Sisu
Tervishoiuteenuse osutaja on isik või ettevõte, kes annab teile tervishoiuteenus. Teisisõnu, teie tervishoiuteenuse osutaja hoolitseb teie eest.Mõistet "tervishoiuteenuse osutaja" kasutatakse mõnikord valesti ravikindlustusplaani tähistamiseks, kuid tervisekindlustus erineb tervishoiust.
Kes on tervishoiuteenuse osutajad?
Tervishoiuteenuse osutaja, kellega olete ilmselt kõige paremini tuttav, on teie PCP (esmatasandi arst) või spetsialistid, kelle poole pöördute, kui vajate teatud konkreetset meditsiinilist abi. Kuid tervishoiuteenuse pakkujaid on kõiki erinevaid. Igasugust tervishoiuteenust, mida vajate, osutab teatud tüüpi tervishoiuteenuse pakkuja.
Siin on mõned mittemeditsiinilised näited tervishoiuteenuse osutajatest:
- Füsioterapeut, kes aitab teil põlvevigastusest taastuda
- Kodune tervishoiuettevõte, mis pakub külalisõde
- Vastupidav meditsiiniseadmete ettevõte, mis pakub teie kodus hapnikku või ratastooli
- Teie apteek
- Labor, mis tõmbab ja töötleb teie vereanalüüse
- Teie mammograafi, röntgenikiirte ja MRI skaneerimist võimaldav pildistamisseade
- Logopeed, kes töötab koos teiega selle tagamiseks, et saaksite pärast insult toitu ohutult alla neelata
- Polikliinik, kus tehti kolonoskoopia
- Spetsiaalne labor, mis teeb teie DNA-testi
- Kiireloomuline hoolduskeskus või kliinik teie naabruskonna kaubanduskeskuses
- Haigla, kus saate statsionaarset (või mõnel juhul ka ambulatoorset) abi
Miks see on oluline
Lisaks teie isiklikele eelistustele selle kohta, millised teenusepakkujad teie eest pigem hoolitsevad, on teie pakkujate valik oluline nii finants- kui ka kindlustuskaalutlustel.
Enamikul terviseplaanidest on pakkujate võrgud. Need võrgud on teenusepakkujate rühmad, kes on nõustunud pakkuma tervishoiukava liikmetele teenuseid soodushinnaga ja vastavad teie kindlustusandja nõutavatele kvaliteedistandarditele. Teie terviseplaan eelistab pigem võrgusiseste pakkujate kasutamist kui võrguväliste pakkujate kasutamist.
Tegelikult ei maksa HMO-d ja EPO-d teenuste eest, mida saate võrguväliselt tervishoiuteenuse pakkujalt, välja arvatud kergendavatel asjaoludel. PPO-d ja vähemal määral ka POS-i terviseplaanid maksavad tavaliselt võrguväliste pakkujate osutatava hoolduse eest. Kuid need motiveerivad teid oma võrguoperaatoritelt abi saama, nõudes võrguvälise pakkuja kasutamisel suuremat omavastutust, omaosalust ja / või kindlustust.
Kui teile meeldib teie arst või mõni muu tervishoiuteenuse pakkuja, kuid nad pole teie terviseplaaniga võrgus, on teil võimalusi. Järgmisel avatud registreerumisel saate üle minna terviseplaanile, mis sisaldab neid oma võrgus.
Võite pöörduda ka oma terviseplaani poole, taotledes, et see hõlmaks selle võrguvälise pakkuja hooldust, nagu oleks see võrgusisene. Teie terviseplaan võib olla valmis seda tegema, kui olete keset keerukat raviskeemi, mida see pakkuja haldab või haldab, või kui teie teenusepakkuja on ainus kohalik võimalus vajaliku ravi pakkumiseks.
Kuidas saada eelautorluse taotlus heaksTeine põhjus, miks teie plaan seda lubab, on see, kui saate näidata plaani, miks teie teenusepakkuja on selle teenuse jaoks parem valik kui võrgusisene pakkuja. Kas teil on näiteks kvaliteetsed andmed, mis näitavad, et sellel kirurgil on opijärgseid tüsistusi oluliselt vähem kui võrgusisesel kirurgil? Kas saate näidata, et see kirurg on teie haruldase ja keeruka protseduuri läbiviimisel oluliselt kogenum? Kui võrgusisene kirurg on teile vajalikku protseduuri teinud ainult kuus korda, kuid teie võrguväline kirurg on seda kümme aastat kaks korda nädalas teinud, on teil võimalus oma kindlustusandjat veenda.
Kui suudate oma terviseplaani veenda, et selle võrguvälise pakkuja kasutamine võib pikas perspektiivis raha kokku hoida, võite oma apellatsiooni võita.
Kuidas vältida üllatusbilansi arveid
Üllatusbilansi arved tekivad hädaolukordades, kui patsienti ravivad võrguvälised teenusepakkujad, kuid tal polnud selles küsimuses sõnaõigust (nt transporditi nad kiirabiga lähimasse kiirabiosakonda, mis ei olnud nende kindlustusega võrgus) või kui patsienti ravitakse võrgusiseses asutuses, kuid ta saab ravi või teenuseid võrguväliselt pakkujalt. Näiteks võib teil olla terviseplaani võrgus haiglas põlveoperatsioon ja hiljem teada saada, et püsiva meditsiinivarustuse tarnija, mida haigla teie trakside ja karkude tarnimiseks kasutas, pole teie kindlustusplaaniga lepingus.
Nii et lisaks sellele, et peate vastama oma tervishoiukava võrgusisese tasku maksimaalsele tasule, võite lõpuks maksta ka võrguväliseid tasusid põlvetugede ja karkude, jalutaja või ratastooli eest, millega olete pärast seda lõppenud. kirurgia.
Mida rohkem teate meditsiiniteenustega seotud pakkujate hulgast, seda paremini saate valmis olla vähemalt erakorralistes olukordades. Mõnes osariigis on vastu võetud seadused, mis piiravad patsientide bilansiarvete kasutamist olukordades, kus mõned pakutavad teenusepakkujad ei kuulu kindlustusvõrkudesse, kellega asutus sõlmib lepingu.
Ja 2018. aastal jõustusid föderaalsed määrused, mida kohaldatakse tervisekindlustuse börsilt ostetud terviseplaanide suhtes, mis pakuvad vähest kaitset, kui patsientide suhtes kohaldatakse üllatusliku saldoarveid. Vahetuskavad on vajalikud abipakkujate (st teenuseosutajate, kes täiendavad protseduuri läbiviivale põhiteenuse pakkujale) võrguväliste tasude rakendamiseks patsiendi võrgusiseste piirmäärade suhtes tasust väljaminevate kulude suhtes, välja arvatud juhul, kui kindlustusandja teavitas patsienti sellest piisavalt, et anda teada, et teda ootavad võrguvälised tasud.
Kuid patsient vastutab endiselt võrguväliste tasude maksmise eest ja eeskirjad ei nõua nende tasude mingisugust ülempiiri. Mõelgem näiteks plaanile, mille omavastutus on 5000 dollarit ja võrgusiseste tasude ülempiir on 7000 dollarit. Patsiendil on väike operatsioon, mis maksab pärast kindlustusandja võrgulepinguga sõlmitud allahindlust 4000 dollarit, kuid sisaldab võrguvälise anestesioloogi täiendavat 1500 dollari suurust arvet. Patsient peab maksma anestesioloogi arve, kuid tema tasku piirmäära ulatuses krediteeritakse 5500 dollarit aastas, mis tähendab, et ta peab kulutama veel 1500 dollarit enne, kui tema kindlustus hakkab maksma kogu tema kaetud kindlustust võrgusisesed arved täielikult.
See pakub teatud tasemel kaitset, kuid see ei lähe nii kaugele, kui tarbijakaitsjad on pakkunud patsientide kaitsmiseks üllatusmakse arvete eest. Mõni osariik on probleemi lahendanud iseseisvalt, kuid enamikus osariikides on üllatusbilansiarved endiselt tavalised.
Seega, mida rohkem küsimusi enne tähtaega esitate, seda parem teil läheb. Uurige kõigi teenusepakkujate kindlustusvõrgustikus osalemise kohta, kes võiksid teid otseselt või kaudselt ravida, nagu see oleks kestvate meditsiinivahendite, radioloogide ja laborite puhul. Küsige haiglast või kliinikust, kas igal juhul on võrgusisene pakkuja võimalus ja öelge oma soov kasutada võrgus olevaid teenusepakkujaid, pidades meeles, et "teenuseosutaja" läheb kaugemale arstist, kes teie hooldust jälgib.