Sisu
DRG või diagnostikaga seotud rühm on see, kuidas Medicare ja mõned tervisekindlustusseltsid liigitavad haiglaravi kulud ja määravad, kui palju patsiendi haiglas viibimise eest maksta. Selle asemel, et maksta haiglale iga pakutava konkreetse teenuse eest, maksab Medicare või erakindlustusandja haiglale eelnevalt kindlaksmääratud summa, lähtudes patsiendi diagnostilisest rühmast. See hõlmab mitmesuguseid mõõdikuid, mis on kavandatud konkreetse patsiendi hooldamiseks vajalike ressursside klassifitseerimiseks diagnoosi, prognoosi ja paljude muude tegurite põhjal.Alates 1980-ndatest on DRG-süsteem hõlmanud kõikehõlmavat komponenti mitte-Medicare'i patsientidele, samuti MS-DRG-süsteemi Medicare-patsientidele. MS-DRG-süsteemi kasutatakse laiemalt ja see on see, mida me keskenduge selle artikliga. Medicare'i DRG-lähenemisviisi kohaselt maksab Medicare haiglale statsionaarsete võimalike maksete süsteemi (IPPS) alusel ettemääratud summa, mille täpne summa põhineb patsiendi DRG-l või diagnoosil. [Teine süsteem, mida nimetatakse pikaajalise hoolduse haigla tulevaseks makseks Süsteemi (LTCH-PPS) kasutatakse pikaajalise akuuthaigla haiglate jaoks, mis põhinevad erinevatel DRG-del Medicare Severity Long-Term Care Diagnosis-related Groups system või MS-LTC-DRGs.]
Kui patsient haiglast välja kirjutatakse, määrab Medicare DRG, mis põhineb haiglaravi põhjustanud põhidiagnoosil, pluss kuni 24 sekundaarset diagnoosi. DRG-d võivad mõjutada ka patsiendi raviks vajalikud eriprotseduurid. (kuna kaks sama seisundiga patsienti võivad vajada väga erinevat tüüpi ravi). DRG puhul võib arvestada ka patsiendi vanust ja sugu.
Kui haigla ravib patsienti, kulutades vähem kui DRG-makse, saab see kasumit. Kui haigla kulutab patsiendi ravimiseks rohkem kui DRG makse, kaotab see raha.
Taust
Kui teid hospitaliseeriti enne DRG-süsteemi kasutuselevõttu 1980-ndatel, saatis haigla Medicare'ile või teie kindlustusseltsile arve, mis sisaldas tasusid iga Band-Aidi, röntgenikiirguse, alkoholilapi, voodipesu ja aspiriini tasude eest. toatasu iga haiglas viibimise päeva eest.
See julgustas haiglaid teid võimalikult kaua haiglaravil hoidma ja haiglas viibimise ajal teile võimalikult palju tegema. Lõppude lõpuks, mida kauem haiglas viibisite, seda rohkem raha haigla toatasude pealt teenis. Mida rohkem protseduure sa haiglaravil olles teinud oled, seda rohkem sa kasutasid band-abivahendeid, röntgenikiirgust ja alkoholitampooni.
Tervishoiukulude kasvades otsis valitsus viisi kulude kontrollimiseks, julgustades samal ajal haiglaid ravi tõhusamalt pakkuma. Selle tulemuseks oli DRG. Alates 1980. aastatest muutsid DRG-d seda, kuidas Medicare haiglatele maksab.
Selle asemel, et maksta iga haiglas viibimise päeva ja iga kasutatava abivahendi eest, maksab Medicare teie haiglaravi eest ühe summa vastavalt teie DRG-le, mis põhineb teie vanusel, sool, diagnoosil ja meditsiiniliste protseduuride korral. teie hoolt.
Medicare väljakutsed
Idee on selles, et iga DRG hõlmab patsiente, kellel on kliiniliselt sarnased diagnoosid ja kelle ravi vajab ravimiseks sarnast ressurssi. DRG-süsteemi eesmärk on haiglate hüvitamise standardimine, võttes arvesse haigla asukohta, ravitavaid patsiente ja muid piirkondlikke tegureid.
DRG-süsteemi rakendamine ei olnud probleemideta. Hüvitamise metoodika on mõjutanud paljude erahaiglate tulemusi, mistõttu mõned suunavad oma ressursse suurema kasumiga teenustele.
Selle vastu võitlemiseks tutvustas taskukohase hoolduse seadus (ACA) Medicare'i maksereforme, sealhulgas komplekteeritud makseid ja vastutavaid hooldusorganisatsioone (ACO). Sellegipoolest jäävad DRG-d Medicare haigla maksesüsteemi struktuuriliseks raamistikuks.
Kuidas arvutatakse DRG-makseid
Medicare alustab Medicare'i patsientide ravimiseks konkreetses DRG-s vajalike ressursside keskmise maksumuse arvutamisest, mis hõlmab esmast diagnoosi, sekundaarseid diagnoose ja kaasuvaid haigusi, patsiendi raviks vajalikke meditsiinilisi protseduure ning patsiendi vanust ja sugu. Seejärel korrigeeritakse seda baasmäära mitmete tegurite põhjal, sealhulgas antud piirkonna palgaindeks (NYC haigla maksab kõrgemat palka kui näiteks Kansase maapiirkonna haigla, ja see kajastub maksemääras, mille iga haigla saab sama DRG jaoks).
Alaska ja Hawaii haiglate puhul korrigeeritakse isegi DRG põhitasu mittemateriaalset osa elukalliduse teguriga. Samuti kohandatakse DRG põhitasu, kui haigla ravib suurt hulka kindlustamata patsiente või kui see on õppehaigla.
DRG baaskulud arvutatakse igal aastal ümber ja väljastatakse haiglatele, kindlustusandjatele ja teistele tervishoiuteenuse pakkujatele Medicare'i ja Medicaid'i teenuste keskuste (CMS) kaudu.
DRG-de mõju tervishoiule
DRG-maksesüsteem julgustab haiglaid patsientide ravimisel tõhusamaks muutma ja võtab haiglatelt stiimuli patsientide üle ravimiseks. See on siiski kahe otsaga mõõk, sest haiglad soovivad nüüd patsiente võimalikult kiiresti välja saata ja mõnikord süüdistatakse neid selles, et nad lasevad patsiendid koju, enne kui nad on piisavalt terved, et turvaliselt koju minna.
Medicare'is on kehtestatud reeglid, mis karistavad haiglat teatud olukordades, kui patsient võetakse uuesti vastu 30 päeva jooksul. See on mõeldud ennetähtaegse heitmise ärahoidmiseks - seda tava kasutatakse sageli voodikohtade täituvuse voolukiiruse suurendamiseks.
Lisaks peab mõnes DRG-s haigla jagama osa DRG-maksest taastusraviasutuse või koduse tervishoiuteenuse osutajaga, kui ta väljastab patsiendi statsionaarsesse taastusraviasutusse või koduse tervisetoetuse abil.
Kuna patsiendi saab statsionaarsest taastusraviasutusest või kodusest tervishoiuteenusest kiiremini haiglast välja kirjutada, soovib haigla seda innukalt teha, sest see teenib tõenäolisemalt DRG-maksest kasumit. Kuid Medicare nõuab, et haigla jagaks osa DRG-maksest taastusraviasutuse või koduse tervishoiuteenuse osutajaga, et korvata nende teenustega seotud lisakulud.
Medicare'i patsiendi DRG-l põhinev IPPS-makse hõlmab ka ambulatoorseid teenuseid, mida haigla (või haiglale kuuluv üksus) osutas patsiendile kolme päeva jooksul enne haiglaravi. Ambulatoorsed teenused on tavaliselt hõlmatud Medicare'i B-osaga, kuid see on selle reegli erand, kuna IPPS-maksed pärinevad Medicare A-osast.
Kuidas DRG määrab haigla tasustamise