Sisu
- Mis on aju sügav stimulatsioon?
- Kuidas toimib aju sügav stimulatsioon?
- Kes on aju sügava stimulatsiooni kandidaat?
- Aju stimuleerimise sügava kirurgia valimine
- Aju sügava stimulatsiooni protseduur
- Pärast sügavat aju stimulatsiooni operatsiooni
- Neurostimulaatori programmeerimine
- Aju sügava stimulatsiooni pikaajalised mõjud
- Eriettevaatusabinõud pärast aju sügavat stimulatsiooni
Mis on aju sügav stimulatsioon?
Aju sügavstimulatsioon (DBS) on neurokirurgiline protseduur, mis kasutab implanteeritud elektroode ja elektrostimulatsiooni Parkinsoni tõvega (PD), hädavajaliku treemori, düstoonia ja muude neuroloogiliste seisunditega seotud liikumishäirete raviks.
Arstid võivad kasutada DBS-i liikumishäirete või neuropsühhiaatriliste seisundite korral, kui ravimid on muutunud vähem tõhusaks või kui nende kõrvaltoimed häirivad inimese igapäevaseid tegevusi.
Kuidas toimib aju sügav stimulatsioon?
Parkinsoni tõve ja teiste neuroloogiliste seisundite liikumisega seotud sümptomid on põhjustatud organiseerimata elektrilistest signaalidest aju piirkondades, mis kontrollivad liikumist. Edu korral katkestab DBS ebakorrapärased signaalid, mis põhjustavad värinaid ja muid liikumisnähte.
Pärast seeria katseid, mis määravad optimaalse paigutuse, implanteerivad neurokirurgid aju sisse ühe või mitu juhtmest, mida nimetatakse juhtmeteks. Juhtmed on ühendatud isoleeritud traadi pikendusega inimese väikese rangluu alla implanteeritud väga väikese neurostimulaatori (elektrigeneraatoriga) sarnaselt südamestimulaatoriga. Neurostimulaatori elektrivoolu pidevad impulsid läbivad juhtmeid ja aju.
Mõni nädal pärast neurostimulaatori paigaldamist programmeerib arst selle elektrisignaali edastama. See vooluprotsess võib nädalate või kuude jooksul võtta rohkem kui ühe visiidi, et tagada voolu korrektne reguleerimine ja tõhusate tulemuste saavutamine. Seadme reguleerimisel otsib arst optimaalset tasakaalu sümptomite kontrolli parandamise ja kõrvaltoimete piiramise vahel.
Kes on aju sügava stimulatsiooni kandidaat?
DBS on midagi enamat kui lihtsalt kirurgiline protseduur. See hõlmab mitmeid hindamisi, protseduure ja konsultatsioone enne ja pärast tegelikku operatsiooni, nii et inimesed, kes on huvitatud DBS-i ravist, peaksid olema valmis protsessile aega pühendama.
Näiteks võivad need, kes ei ela DBS-i operatsiooni pakkuva meditsiinikeskuse lähedal, võib-olla kulutama märkimisväärset aega kohtumistele edasi-tagasi reisimiseks.
Protseduur, samuti operatsioonieelne hindamine ja operatsioonijärgne järelkontroll võivad olla kallid, sõltuvalt isiku kindlustuskaitsest. DBS-kirurgia on FDA poolt heaks kiidetud Parkinsoni tõve ravimeetod ning Medicare ja enamik erakindlustusandjaid katavad protseduuri, kuid selle ulatus sõltub iga inimese individuaalsest poliitikast.
Võimalikel patsientidel peaks olema realistlik ootus DBS-i tulemuste suhtes. Kuigi DBS võib parandada Parkinsoni tõve liikumissümptomeid ja parandada korralikult valitud patsientide elukvaliteeti, ei too see tõenäoliselt kellelegi täiuslikku tervist tagasi.
Parkinsoni tõbi
DBS-ist saavad tavaliselt kasu kolm PD-tüüpi patsienti:
Kontrollimatu treemoriga patsiendid, kelle jaoks ravimid pole olnud efektiivsed.
Patsiendid, kellel on ravimitele hästi reageerivaid sümptomeid, kuid kellel ravimite lõppemisel tekivad vaatamata ravimite kohandamisele tõsised motoorilised kõikumised ja düskineesia.
Patsiendid, kelle liikumisnähud võivad reageerida suurematele või sagedasematele ravimiannustele, kuid kellel on kõrvaltoimete tõttu see piiratud.
Oluline treemor
Essentsiaalne treemor on kõige tavalisem liikumishäire ja DBS võib olla tõhus ravi, eriti rasketel juhtudel, kui raputamine võib olla puudega, piirates igapäevaseid ülesandeid nagu riietumine, raseerimine, söömine või joomine. Kuna värisemine on ainus hädavajaliku treemori sümptom, võib DBS parandada selle haigusega inimeste elu ja aidata neil normaalselt toimida.
Düstoonia
Düstoonia on suhteliselt haruldane liikumishäire, kuid selle sümptomid - ebanormaalsed asendid ja keerutavad liigutused - võivad reageerida DBS-ile, kui ravimid ei suuda piisavalt leevendada. Inimese reaktsioon DBS-ile sõltub düstoonia algpõhjustest - geneetilisest, ravimite põhjustatud või muust tegurist. Kui põhjus pole teada, teeb arst tõenäoliselt DBS-i töötluse raames rohkem katseid.
Psühhiaatrilised seisundid
Mõned hiljutised uuringud on näidanud, et depressiooni, obsessiiv-kompulsiivse häire (OCD) või Tourette'i häirega inimesed võivad DBS-i operatsioonist kasu saada. Vaja on rohkem uuringuid, et teha kindlaks, kas DBS on psühhiaatriliste häirete ravis efektiivne ja kas mõni kasu kaalub üles riskid ja kõrvaltoimed.
Aju stimuleerimise sügava kirurgia valimine
DBS-operatsiooni ei soovitata kõigile Parkinsoni tõve või muude liikumishäiretega inimestele. Rääkides neuroloogiga, kes on spetsialiseerunud liikumishäiretele, saab kindlaks teha, kas üksikisik on hea DBS-i kandidaat.
Miks arst võib (või ei tohi) valida aju sügava stimulatsiooni
National Parkinsoni fondi andmetel on Parkinsoni tõve ideaalsel kandidaadil DBS-i operatsioonil:
PD sümptomid, mis segavad igapäevast toimetamist.
PD-ravimite põhjustatud liikuvuse kõikumised (“on-off” nähtus) koos düskineesiaga või ilma (tahtmatud jõnksutavad liigutused, eriti kätes ja peas).
Jätkuv hea reageerimine PD ravimitele, isegi kui ravimite toime võib kaduda varem kui varem.
Anamneesis on PD-ravimite mitu erinevat kombinatsiooni liikumishäiretele spetsialiseerunud neuroloogi järelevalve all.
Need tegurid * võivad muuta inimese DBS-kirurgia jaoks vähem kui ideaalseks kandidaadiks:
Puuduliku peamise sümptomina on raskused tasakaalu, kõndimise või „külmumisega“.
Kõneraskuste esmane sümptom.
Pidev segadus ning probleemid mälu ja mõtlemisega.
Psühhiaatriline seisund nagu depressioon või ärevus, mis pole muu raviga paranenud ega stabiliseerunud.
Teine tingimus, mis suurendab kirurgiliste komplikatsioonide riski.
* Mõned neist teguritest võivad olla ravitavad. Ühe või mitme olemasolu korral ei diskvalifitseerita inimest tulevaseks DBS-operatsiooniks, kuid arst võib enne operatsiooni soovitada neile küsimustele keskendunud agressiivsemat ravi.
Testimine enne aju sügavat stimulatsiooni
Parkinsoni tõvega patsientide puhul peab arst kinnitama, et PD reageerib levodopale, ja tegema kindlaks, millised sümptomid DBS-ile kõige tõenäolisemalt reageerivad, ja arutama neid patsiendiga.
Nende kahe eesmärgi saavutamiseks uurib liikumishäirete neuroloog patsienti tema PD-ravimite puudumisel ja seejärel pärast nende võtmist. PD-ravimite mõju nägemine liikumisele ja mittemotoorsetele sümptomitele aitab arstil ja patsiendil tuvastada DBS-i häid sihtnähte.
Kognitiivne hinnang võib aidata kindlaks teha inimese võimet osaleda protseduuris, mis hõlmab arstile tagasiside andmist operatsiooni ajal ja kogu neurostimulaatori kohandamisprotsessi vältel. See hinnang annab meeskonnale teada ka segaduse või kognitiivsete probleemide halvenemise riskist protseduuri järgselt.
Mõnes haiglas viiakse läbi ka tegevusteraapia ülevaade või kõne, keele ja neelamise hindamine. Psühhiaater võib inimest uurida, et teha kindlaks, kas selline seisund nagu depressioon või ärevus vajab ravi enne DBS-i protseduuri.
Aju sügava stimulatsiooni protseduur
Mõnel juhul sisestab kirurg nii plii kui ka neurostimulaatori; muudel juhtudel võib need kaks operatsiooni läbi viia eraldi, neurostimulaator implanteeritakse päevi või nädalaid pärast plii asetamist.
Stereotaktiline DBS vs. sekkuva pildiga juhitav DBS
Stereotaktiline DBS-kirurgia nõuab patsiendilt ravimite väljajätmist. Protseduuri ajal stabiliseerib raam pead ja annab koordinaadid, mis aitavad kirurgidel juhtida aju õigesse asukohta. Patsient saab kohaliku tuimastuse (tuimastav ravim), et see oleks igal sammul mugav, koos kerge rahustiga, mis aitab neil lõõgastuda.
Pildijuhendatud DBS-operatsiooni ajal, näiteks sekkuva MRI (iMRI) või CT-skaneerimise korral, magab patsient sageli üldanesteesia all, samal ajal kui kirurg kasutab aju pilte, et juhtida sihtmärki.
Mõned arenenud keskused pakuvad DBS-kirurgia jaoks nii stereotaktilisi kui ka iMRI-juhiseid. Sellisel juhul arutavad arst ja patsient mitmete tegurite põhjal, milline protseduur on parem.
Näiteks võib arst soovitada pildipõhist protseduuri lastele, äärmuslike sümptomitega patsientidele, eriti ärevil või kartlikele või neile, kelle juhtmed lähevad teatud ajuosadesse.
Üldiselt järgib DBS-kirurgia seda protsessi:
Plii implantatsioon
Isik eemaldab riided, ehted või muud esemed, mis võivad protseduuri segada.
Pärast väikese koguse juuste raseerimist juuksepiiri taga süstib operatsioonimeeskond pearaami kohalikku tuimestust (tuimastavad ravimid) pearaami paigutamiseks.
Pearaam (või „halo”) kinnitatakse kruvidega kolju külge ja see jääb kogu protseduuri ajaks paigale, et hoida pead õiges asendis.
Järgmisena kasutab meeskond CT või MRI abil aju sihtkohta, kuhu plii läheb.
Pärast tuimemat ravimit puurib neurokirurg plii sisestamiseks kolju sisse väikese augu.
Meeskond registreerib protsessi, kui plii liigub läbi ajukoe, et tagada plii täpne paigutus. Salvestiste tegemise ajal võidakse inimesel paluda teatud aegadel nägu, kätt või jalga liigutada.
Kui plii on paigas, on see kinnitatud välise neurostimulaatori külge. Plii kaudu lühikese aja jooksul manustatud elektrostimulatsioon aitab arstidel näha, kas sümptomid paranevad või ilmnevad kõrvaltoimed (näiteks lihaste kokkutõmbed või visuaalsed nähtused).
Juhtme külge kinnitatakse pikendusjuhe ja see asetatakse peanaha alla, ühendades juhtme neurostimulaatoriga.
Kolju ava on suletud plastkorgi ja silmustega.
Mikroelektroodide salvestamine
Mikroelektroodide salvestamine (MER) kasutab väga kõrgel sagedusel (300Hz) elektrivoolu (5-100uA), et täpselt tuvastada aju süvistimulaatori (DBS) implanteerimise kirurgiline koht. Selle tehnika eestvedaja oli Johns Hopkins ja selle kinnitas Ameerika Neuroloogia Akadeemia ravi- ja tehnoloogia hindamise komitee Parkinsoni tõve kirurgia töörühm.
Kuna iga inimese aju struktuur on erinev, annab MER-ilt saadud teave täpse sihtmärgi DBS-i lõplikuks paigutamiseks. Mikroelektrood võimaldab kirurgilisel meeskonnal visualiseerida ja kuulda neuronaalset aktiivsust aju erinevatest piirkondadest, et tuvastada neuronaalse aktiivsuse ainulaadsete mustrite põhjal spetsiifilisi struktuure. Selleks, et MER saaks anda kvaliteetset teavet, peab patsient olema ärkvel (mitte üldanesteesia all).
Neurostimulaatori paigutamine
See protseduur toimub üldanesteesia all, nii et inimene magab. Kirurgiline meeskond sisestab neurostimulaatori naha väliskihtide alla, tavaliselt rangluu alla, kuid mõnikord ka rindkeresse või kõhtu. Plii pikendusjuhe on kinnitatud neurostimulaatori külge.
Pärast sügavat aju stimulatsiooni operatsiooni
Haiglas
Üldiselt on haiglas viibimine pärast DBS-i operatsiooni 24 tundi, kuid see võib olla pikem, sõltuvalt sellest, kui kiiresti patsient taastub ja on valmis koju minema. Arst külastab, tagab, et inimene on lahkumiseks valmis ja annab koduhoolduse juhised.
Kodus
Kodus on oluline hoida sisselõiked puhtad ja kuivad. Arst annab patsiendile spetsiifikat selle kohta, kuidas kirurgilise koha paranemise ajal supleda. Kui on õmblusi, eemaldatakse need järelkontrolli käigus. Kui kleepribasid on olemas, tuleks neid hoida kuivana ja need lagunevad tavaliselt mõne päeva jooksul.
Patsiendile antakse magnet, mida saab kasutada neurostimulaatori sisse- või väljalülitamiseks arsti määratud tingimustel.
Neurostimulaatori programmeerimine
Kui DBS-plii (d) ja neurostimulaator on paigas, pöördub patsient tagasi arsti juurde, et neurostimulaator programmeerida optimaalseks elektrostimulatsiooniks. Programmeerimine algab tavaliselt paar nädalat pärast DBS-i protseduuri, kuigi mõned arstid aktiveerivad neurostimulaatori enne patsiendi haiglast väljakirjutamist pärast operatsiooni.
Programmeerimine võtab aega ja neurostimulaatori seadete kohandamiseks võib vaja minna mitu kohtumist. Samal ajal pöörduvad arstid patsiendi ravimite ja annuste poole, et ravimid töötaksid sümptomite kontrollimiseks tõhusalt koos elektrostimulatsiooniga.
Isegi pärast kohanemist peab patsient kontrollide jaoks perioodiliselt naasma. Arst määrab järelkontrollide sageduse sõltuvalt iga patsiendi konkreetsest olukorrast.
Neurostimulaator töötab akul, mis kestab tavaliselt kolm kuni viis aastat. Kui aku hakkab kuluma, saavad arstid ambulatoorsel protseduuril neurostimulaatori välja vahetada. On ka laetavaid neurostimulaatoreid, mis kestavad kauem, kuid vajavad regulaarset laadimist.
Aju sügava stimulatsiooni pikaajalised mõjud
DBS-kirurgia aitab Parkinsoni tõvega inimestel parandada värisemise, jäikuse, aegluse ja düskineesia sümptomeid. Samuti võib see vähendada ravimi doosi, mida patsient vajab oma PD raviks.
Teadlased, kes on jälginud patsiente pärast DBS-i, on leidnud, et paljude patsientide sümptomid paranevad pärast protseduuri mitu aastat ja nad saavad süüa, vannituba kasutada ja ise toita. Patsientidel, keda ravitakse liikumishäirete tõttu DBS-iga, võivad muutused mälus, mõtlemises või meeleolus olla või mitte.
Praegu on Parkinsoni tõbi progresseeruv haigus, mida ei saa täielikult peatada. Isegi kui DBS jätkab treemori, jäikuse ja aegluse tööd, võivad siiski ilmneda muud sümptomid, nagu kehv rüht, kõnepuude, kõnnaku külmumine, tasakaaluhäired ja dementsus.
Eriettevaatusabinõud pärast aju sügavat stimulatsiooni
Üldiselt peaksid DBS-operatsiooni läbinud inimesed:
Kandke alati kaasas ID-kaarti, millel on kirjas, et neil on DBS-i neurostimulaator. Lisaks võivad nad soovida kanda meditsiinilist isikut tõendavat käevõru, mis näitab seda teavet.
Neurostimulaatoriga inimesed peaksid enne lennujaama detektorite läbimist sellest lennujaama turvakontrollijatele teada andma. Paljud lennujaama detektorid on südamestimulaatoritele ohutud, kuid väike kogus metalli neurostimulaatoris võib alarmi käivitada. Patsiendid, kes on valitud käeshoitavate detektoriseadmete abil täiendavaks skriinimiseks, peaksid skriinijatele viisakalt meelde tuletama, et detektorit ei tohiks neurostimulaatori kohal hoida kauem kui paar sekundit, kuna need seadmed sisaldavad magneteid, mis võivad mõjutada neurostimulaatori funktsioone või programmeerimist.
Juhtivate ja neurostimulaatoritega patsientidel ei pruugi olla teatud MRI protseduure. Patsiendid peaksid enne mis tahes tüüpi MRI-d alati oma arstilt nõu pidama, kuigi DBS võib teatud tingimustel MRI-ga ühilduda. Nad peaksid vältima kohti, kus on suured magnetväljad, näiteks elektrigeneraatoreid ja autode rämpsuehitisi, mis kasutavad suuri magneteid.
Patsiendid, kellel on olnud DBS-operatsioon, peaksid lihaste raviks füsioteraapias soojuse kasutamist vältima.
Samuti peaksid nad vältima kõrgepinge- või radarimasinaid, näiteks raadio- või telesaatjaid, elektrikaarkeevitajaid, kõrgepingetraate, radariseadmeid või sulatusahjusid.
Kui patsientidele määratakse kirurgiline protseduur, peaksid nad oma kirurgile teatama, et neil on neurostimulaator aegsasti ette nähtud. Enne operatsiooni ja operatsiooni ajal on oluline küsida nõu spetsiaalsete ettevaatusabinõude kohta, kuna verejooksu reguleerivad seadmed, näiteks elektrokauteesia, võivad neurostimulaatorit häirida.
Füüsilises, puhke- või sporditegevuses osalemisel peaksid patsiendid neurostimulaatori piirkonda trauma eest kaitsma. Südamestimulaatori lähedal olev löök rindkerele võib mõjutada selle toimimist ja õigustab reisi arsti juurde.