Sisu
- Mida teeb võrguerinevuste erand
- Miks võrgulünkade erand võib aidata
- Põhjused, miks võite saada võrguerinevuste erandi
- Lünkade erand hõlmab ainult ühte konkreetset teenust
- Mida vajate eranditaotluse jaoks
- Selgitamine, miks teie võrgusisene pakkuja seda ei lõika
- Mida teha, kui teie taotlus lükatakse tagasi
Mida teeb võrguerinevuste erand
Kui näete võrguvälist teenusepakkujat, maksate võrgupilu erandita rohkem, kui oleksite maksnud, kui oleksite kasutanud võrgusisest pakkujat. Kui teil on HMO või EPO, ei maksa teie terviseplaan teie võrguvälise hoolduse maksumusest üht senti, kui teil pole võrgupuuduse erandit. Kui teil on PPO või POS-plaan, aitab teie terviseplaan teil maksta hoolduse eest, mille saate võrgust välja. Kuid teie omavastutus, ühine tagatis ja tasud on märkimisväärselt suuremad, kui kasutate võrguvälist teenust. võrguteenuse pakkuja kui siis, kui kasutate võrgusisest pakkujat.
Kui taotlete oma tervisekindlustusandjalt võrgupuuduse erandit, palutakse kindlustusandjal ametlikult katta võrguväliselt pakkujalt saadud teenused võrgusisese tariifiga. Kui teie kindlustusandja lubab erandi võrgupuuduse eest, maksate selle konkreetse võrguvälise hoolduse eest väiksema võrgusisese omavastutuse, osalustasu või ühistagatise.
Miks võrgulünkade erand võib aidata
Esiteks pidage meeles, et teie terviseplaan ei soovi väga teha võrgupuuduse erandit. See on nende jaoks lisatöö ja see võib lõpuks ka neile kulukas olla. Kui aga terviseplaanil pole teie piirkonnas asuvat võrgusisest pakkujat või kui see teenuseosutaja ei ole võimeline teile vajalikku tervishoiuteenust pakkuma, pole õiglane panna teid maksma suuremat kulude jagamist lihtsalt seetõttu, et terviseplaanil pole piisavalt tugevat pakkujate võrku. Seega võivad kindlustusandjad teha võrgupuuduse erandi, mis võimaldab teil saada võrguväliselt pakkujalt vajalikku hooldust, maksmata rohkem, kui peaksite maksma.
Põhjused, miks võite saada võrguerinevuste erandi
Tõenäoliselt ei tehta teile võrgupuuduse erandit, välja arvatud juhul, kui on täidetud järgmised tingimused:
- Teie taotletav hooldus on kindlustatud hüvitis ja on meditsiiniliselt vajalik.
- Pole ühtegi võrgusisest pakkujat, kes suudaks vajaliku teenuse pakkuda mõistliku kauguse kaugusel. Iga tervisekava määratleb ise, mis on mõistlik vahemaa. Mõnes tervisekavas võib see olla 50 miili. Teistes võib see olla suurem või väiksem vahemaa.
Kui teie olukord vastab ülaltoodud nõuetele ja olete leidnud võrguvälise teenuseosutaja, mis vastab kõigile teie vajadustele, võite esitada oma tervisekindlustusettevõttele võrgulünkade erandi taotluse. Mõnel juhul - võrguteenuse pakkuja võib olla valmis seda teie eest tegema; muudel juhtudel peate seda ise tegema.
Peaksite küsima võrgupilu erandit enne hoolduse saamist. Kui ootate pärast hoolduse saamist, töötleb teie terviseplaan nõuet võrguvälisena ja maksate rohkem.
Lünkade erand hõlmab ainult ühte konkreetset teenust
Võrgupuuduse erand ei anna teile valikulist võimalust vaadata võrguühenduseta pakkujat mis tahes teenuse jaoks, millal soovite. Selle asemel, kui kindlustusandja lubab võrgupilu erandi, hõlmab erand tavaliselt ainult ühte konkreetset teenust, mida konkreetne võrguväline pakkuja osutab piiratud aja jooksul.
Mida vajate eranditaotluse jaoks
Võrgulünkade erandi taotlemisel vajalik teave sisaldab järgmist.
- CPT või HCPCS kood, mis kirjeldab teie tervishoiuteenust või protseduuri.
- RHK-10 kood, mis kirjeldab teie diagnoosi.
- Võrguühenduseta pakkuja kontaktandmed.
- Kuupäevavahemik, mille jooksul soovite taotletud teenust saada. Näiteks 1. veebruarist 2020 kuni 31. juulini 2020.
- Teie geograafilises piirkonnas sama eriala võrgusiseste pakkujate nimed koos selgitusega, miks see konkreetne võrgusisene pakkuja ei ole võimeline teenust osutama.
Veendumaks, et võrgupilu erand sisaldab vajalikke teenuseid, hankige CPT-koodid, HCPCS-koodid ja ICD-10 koodid võrguväliselt pakkujalt. Kui see on keeruline, kuna teil pole selle teenuseosutajaga veel kohtumisi kokku lepitud, võib teid suunanud arst anda teile vajalikud meditsiinilised koodid.
Selgitamine, miks teie võrgusisene pakkuja seda ei lõika
Kui mõni võrgusisene pakkuja on sama eriala kui võrguväline pakkuja, kelle võrgupuuduse erandit taotlete, peate oma tervisekindlustusettevõttele selgitama, miks te ei saa võrgusisest võrku kasutada pakkuja.
Siin on näide. Oletame, et vajate kõrvaoperatsiooni ja taotlete võrguvälise erandi katmist operatsiooni tegeva võrguvälise otolarüngoloogi jaoks. Teie geograafilises piirkonnas on aga võrgusisene otolarüngoloog.
Võrgusisene otolarüngoloog on eakas, tal on käte värisemine ja seega ei tehta enam operatsiooni. Kui te ei ennusta oma terviseplaanile ennetavalt, miks võrgusisene otolarüngoloog ei saa teile vajalikku teenust pakkuda, lükatakse teie taotlus tõenäoliselt tagasi.
Mida teha, kui teie taotlus lükatakse tagasi
Ärge andke alla isegi siis, kui teie taotlus lükatakse tagasi. Helistage oma tervisekindlustusfirmale, et teada saada, miks. Mõnikord lükatakse taotlused tagasi lihtsal põhjusel, näiteks:
- Kindlustusandjal ei õnnestunud ühendust võtta võrguvälise pakkuja kontoriga.
- Kindlustusandja arvates on võrgus olevaid pakkujaid, kes suudavad osutada sama teenust.
- Kindlustusandjal pole teie õiget aadressi ja seega arvate, et elate võrgusisestele pakkujatele lähemal kui teil.
Kõik need vead saab kõrvaldatud. Kui olete aru saanud, miks taotlus tagasi lükati, saate selle otsuse edasi kaevata või esitada täiesti uue taotluse, mis sisaldab teie taotluse toetamiseks lisateavet.
- Jaga
- Klapp
- E-post