Sisu
Hüvitiste selgitus (EOB) on vorm või dokument, mille teie kindlustusselts võib teile saata pärast tervishoiuteenuse saamist ja kindlustusandjale pretensiooni esitamist. [Kui olete registreerunud Original Medicare'is, saate selle asemel Medicare kokkuvõtte, mis on sarnane, kuid mitte sama asi nagu EOB. Kui teil on aga Medicare D-osa plaan või Medicare Advantage'i katvus, saadavad nad EOB-sid.]Sõltuvalt asjaoludest võib teie kindlustusandja olla tasunud osaliselt või täielikult kõik tasud (pärast võrgus kokkulepitud allahindlust) ja võite saada või mitte saada osa tasudest arve. Teie EOB peaks seda kõike selgelt edastama, kuid mõnikord võib teave tunduda ülekaalukas ja on ahvatlev EOB-sid lihtsalt sahtlisse toppida, vaatamata neile, eriti kui teil on keeruline meditsiiniline olukord, kus saate palju EOB-sid .
Kuid teie EOB on aken teie meditsiiniliste arvete ajalukku. Vaadake see hoolikalt üle, veendumaks, et olete tõesti saanud teenuseid, mille kohta nõue esitati, summa, mille arst sai, ja teie arveosa on õiged ning teie diagnoos ja protseduur on õigesti loetletud ja kodeeritud.
Arstide kontorid, haiglad ja meditsiiniliste arvete pakkujad teevad mõnikord arveldusvigu. Sellistel vigadel võivad olla tüütud ja potentsiaalselt tõsised pikaajalised rahalised tagajärjed. EOB võib olla ka vihje meditsiiniliste arvete pettusele. Teie kindlustusselts võib maksta teie eest arveldatud teenuste eest, mida te ei saanud.
Näited
Topeltarveldus
Mary J. külastas oma esmatasandi arsti (PCP) ja tegi kroonilise köha tõttu rindkere röntgenpildi. Tema PCP saatis röntgenpildi radioloogile lugemiseks. Järgmisel kuul sai Mary oma EOB ja arve radioloogilt. EOB-d vaadates märkas ta, et nii tema PCP kui ka radioloog esitasid arve tema kindlustusseltsile röntgenikiirte lugemise eest. Kindlustusselts lükkas selle PCP nõude tagasi, ehkki nad maksid PCP-le kontorikülastuse eest - ja maksid radioloogile ainult röntgenikiirte lugemise eest.
Teie kaasakindlustuse summa valesti arvutamine
Robert M.-l oli käe peal ambulatoorne operatsioon. Ta on PPO-s ja maksab ambulatoorsete protseduuride eest 20% -lise tagatise (eeldame, et ta on oma aasta omavastutuse juba täitnud). Pärast operatsiooni saadeti talle kirurgi arveldusettevõttelt arve 1000 dollari eest, mis on 20% kirurgi 5000 dollarist. Kui Robert oma EOB-i kätte sai, märkis ta, et kuigi kirurg esitas arve 5000 dollarit, oli Roberti terviseplaanis selle operatsiooni jaoks kokkulepitud määr 3000 dollarit ja EOB kajastas, et ülejäänud 2000 dollarit tuli kirurgi võrgulepingu osana maha kanda. Roberti kindlustusandjaga.
Robert tegi matemaatikat ja arvas, et ta peaks maksma 20% 3000 dollarist, mitte 20% 5000 dollarist. Tema terviseplaan kinnitas, et see oli õige ja Robert suutis välja maksta 1000 dollari asemel 600 dollarit.
Niikaua kui patsiendid kasutavad võrgusiseseid rajatisi ja arste, arvutatakse nende kindlustussumma alati kulude põhjal, mis on lubatud tervishoiukava pakkujaga sõlmitud kokkuleppe alusel, MITTE summa, mille pakkuja algselt arveldab.
Vale diagnoos või protseduur
Betsy D. läks kurguvalu tõttu PCP-sse. EOB-d kätte saades märkas ta, et kurgukultuuri eest arveldamise asemel esitas tema arsti kabinet ekslikult diabeedi vereanalüüsi. Arsti arveldusseltsi poolt kasutatud arvutiprogramm pani automaatselt diagnoosi diabeedi, mida Betsyl pole.
Betsy helistas diagnoosivea parandamiseks väga targalt oma terviseplaanile ja arstikabinetile, et tagada tema haigusloo kõigi osade täpne registreerimine. Tema arst esitas nõude uuesti õige koodiga ja kindlustusandja menetles seda uuesti. Kuna kurgukultuuril ja diabeeditesti hinnakujundus võib olla väga erinev, ootas Betsy enne, kui ta saatis raha oma arsti kabinetti tema ühiseks tagamiseks, kuni teine nõue oli menetletud.
Kindlustuspettused ja meditsiinilise identiteedi vargus
Peale hästi kontrollitava kõrge vererõhu on Jerry R. oma tervisliku seisundi poolest hea ja ta mängib oma Florida pensionäride hulgas golfi. Ta on registreeritud Original Medicare'is ja külastab oma arsti kaks kuni kolm korda aastas. Jerry sai Medicare'i kokkuvõtliku teate, mis näitas, et ta sai ratastooli, haiglavoodi koduseks kasutamiseks ja kaasaskantava masina, mis aitas tal hingata.
Jerry helistas oma arsti kabinetti, et kinnitada, et tema arst ei olnud teise patsiendi eest valesti arveid esitanud. Õde oma arsti kabinetis ütles Jerryle, et see on tõenäoliselt Medicare'i pettus, ja ta andis talle helistamiseks pettusealase numbri. Jerry jagas oma dokumente kohaliku Medicare kontoriga.
Terviseplaanide vahetamine
Martha S. vahetas hiljuti töökohta ja pidi muutma terviseplaane. Nädal pärast uue tervisekava jõustumist oli tal arsti visiit kõrge kolesteroolitaseme jälgimiseks. Koos kontorikülastusega tehti Martale ka mõned vereanalüüsid. Ta oli üllatunud, kui sai EOB-i, mis näitas, et arsti ja labori nõuded tema teenuste kohta lükati tagasi. Martha märkas, et EOB ei kuulunud tema uuest tervisekavast.
Martha helistas oma arsti kabinetti ja leidis, et arvelduskontor ei olnud tema andmeid värskendanud ja esitas arve tema varasemale terviseplaanile. Kui nad olid üksikasjad korda saanud, sai meditsiinikabinet nõude Martha uuele kindlustusandjale uuesti esitada.
Vaadake üle iga EOB ja meditsiiniline arve
Kõigepealt veenduge, et pärast iga arsti või mõne muu tervishoiuteenuse osutaja külastust saaksite EOB-d. Iga kord, kui teenuseosutaja esitab teie nimel nõude, peab teie kindlustusselts saatma teile EOB. Helistage oma terviseplaanile, kui te ei saa EOB-d kuue kuni kaheksa nädala jooksul pärast tervisega seotud teenust. [Original Medicare saadab Medicare'i kokkuvõtteid iga kolme kuu tagant nende registreerunute kohta, kellel oli selle kolmekuulise perioodi jooksul pretensioone. Erinevalt eraõiguslike kindlustusandjate EOB-dest ei saadeta MSN-sid iga nõude järel.]
Kui saate oma EOB
Veenduge, et saadud kuupäevad ja teenused oleksid õiged. Kui leiate vea või pole koodis kindel, helistage oma arsti kabinetti ja paluge arveldusametnikul selgitada asju, millest te aru ei saa.
Olge ettevaatlik võimalike arvepettuste või meditsiinilise identiteedi varguse suhtes. Kui te ei saanud EOB-s loetletud teenuseid ega seadmeid, pöörduge oma terviseplaani poole (otsene pettus - erinevalt vigadest - on haruldane, kuid seda juhtub mõnikord).
Lugege märkusi või koodikirjeldusi EOB-i allservas või tagaküljel. Need märkused selgitavad, miks teie terviseplaan ei maksa teatud teenuse või protseduuri eest või maksab vähem. Mõned levinud märkused on:
- võrguväline pakkuja - olete kasutanud teenusepakkujat, kes ei kuulu teie terviseplaani võrku ja teenus ei pruugi olla hõlmatud või selle suhtes võib kohaldada suuremat omavastutust ja / või kindlustust
- teenus ei kuulu hüvitise alla - teie kindlustus ei hõlma seda teenust, näiteks kosmeetilisi protseduure
- teenus ei ole meditsiiniliselt vajalik - teie arst ei ole dokumenteerinud, et teenus või protseduur oleks olnud vajalik teie tervise või heaolu jaoks
- vale kood - näitab, et teie tervishoiuteenuse osutaja tegi teie diagnoosimisel või protseduuris kodeerimisvea
Kui teie nõue lükatakse tagasi mõnel neist põhjustest, mõistke, et võite esitada apellatsiooni, kui te ei leia, et keeldumine on õigustatud. Kuni teie tervisekava ei ole vanaisa, tagab taskukohase hoolduse seadus teie õiguse sisemisele kaebusele ja kui see ei õnnestu, siis välisele kaebusele. See ei tähenda, et teie apellatsioon võidaks, kuid see tähendab, et kindlustusandja peab teie kaebust kaaluma ja võimaldama ka välist ülevaatust.
Sõna Verywellist
Arstinõude täitmise ja esitamise protsessis on mitu etappi. Teel võivad protsessis osalevad inimesed ja arvutid vigu teha. Kui teie nõue on tagasi lükatud, ärge häbenege helistada nii oma arsti kabinetti kui ka terviseplaanile.