Sisu
Pärilik hemorraagiline telangiektaasia ehk HHT on veresooni mõjutav geneetiline häire. Seda nimetatakse ka Osleri-Weberi-Rendu sündroomiks, HHT põhjustab sümptomeid ja ilminguid, mis võivad inimeseti palju erineda.Samuti on võimalik HHT-d saada ja mitte teada, et teil see on, ja mõnedel inimestel diagnoositakse esmakordselt pärast seda, kui neil tekivad HHT-st tõsised komplikatsioonid. Ligi 90% -l HHT-ga põdevatest inimestest on korduvad ninaverejooksud, kuid ka raskemad komplikatsioonid on suhteliselt tavalised. Tõsised tüsistused sõltuvad osaliselt ebanormaalsete veresoonte asukohast ja hõlmavad sisemist verejooksu ja insuldi, kuid HHT võib ka aastaid vaikida.
Mis on HHT?
HHT on pärilik seisund, mis mõjutab teie veresooni viisil, mis võib põhjustada kogu eluaegse vaate vaatenurgast kõrvalekaldeid, mis võivad ulatuda väga süütust kuni potentsiaalselt eluohtlikuks. Kuigi nähud ja sümptomid võivad ilmneda varakult, võivad sageli tõsisemad komplikatsioonid tekkida alles pärast 30. eluaastat.
Veresoonte häiretel on kaks peamist tüüpi, mis võivad mõjutada HHT-ga inimesi:
- Telangiektaasiad
- Arteriovenoosneväärarendid või AVM-id.
Telangiektaasia
Termin telangiektaasia viitab rühmale väikestest veresoontest (kapillaarid ja väikesed veenulid), mis on ebanormaalselt laienenud. Ehkki need võivad tekkida kõigis erinevates kehaosades, on telangiektaasiad kõige hõlpsamini nähtavad ja enamasti peetakse seda naha pinna lähedal, sageli näol või reitel, mida mõnikord nimetatakse ka ämblikveenideks. või “purustatud veenid”.
Neid võib näha ka niisketel limaskestadel või vooderdistel, näiteks suu sees põskedel, igemetel ja huultel. Nad on punase või lillaka varjundiga ning näevad välja nagu mähised, keerdlõngad või ämblikuvõrgud.
Telangiektaasia mõju ja juhtimine
HHT-ga patsientidel on naha ja limaskestade telangiektaasia (suu ja huulte niiske vooder) tavaline. Telangiektaasiad ilmnevad tavaliselt siis, kui inimene on noor ja areneb vanusega. Nendest kohtadest võib tekkida verejooks, kuid see on tavaliselt kerge ja kergesti kontrollitav. Vajadusel kasutatakse mõnikord laserablatsioonravi.
Nina veritsus on HHT-ga inimestel nii levinud nina hingamisteede limaskesta telangiektaasiad. Umbes 90% -l HHT-ga inimestest on korduvad ninaverejooksud. Ninaverejooks võib olla kerge või raskem ja korduv, mis võib põhjustada aneemiat, kui seda ei kontrollita. Enamikul inimestel, kellel on HHT, tekivad ninaverejooksud enne 20. eluaastat, kuid alguse vanus võib varieeruda üsna palju, nagu ka haiguse raskusaste.
Seedetraktis on telangiektaasiad umbes 15-30% HHT-ga inimestest. Need võivad olla sisemise verejooksu allikaks, kuid seda juhtub harva enne 30. eluaastat. Ravi varieerub sõltuvalt verejooksu tõsidusest ja konkreetsest patsiendist. Vajadusel võib raua lisamine ja vereülekanne olla osa plaanist; östrogeeni-progesterooni teraapiat ja laserravi saab kasutada verejooksu raskuse ja vereülekande vajaduse vähendamiseks.
Arteriovenoossed väärarendid (AVM)
Arteriovenoossed väärarendid või AVM-id esindavad teist tüüpi veresoonte väärarenguid, mis esinevad sageli kesknärvisüsteemis, kopsudes või maksas. Need võivad esineda sündides ja / või aja jooksul areneda.
AVM-e peetakse väärarenguteks, kuna need rikuvad korrapärast järjestust, mida veresooned tavaliselt järgivad hapniku edastamiseks kudedesse ja süsinikdioksiidi tagasi kopsudesse väljahingamiseks: hapnikuga varustatud veri läheb tavaliselt kopsudest ja südamest, aordist välja suurim arteritest, väiksematesse arteritesse arterioolidesse ja veelgi väiksematesse arterioolidesse lõpuks väikseimasse väiksematesse kapillaaridesse; seejärel voolab hapnikuvaene veri väikestesse veenulitesse väikestesse veenidesse suurematesse veenidesse, et lõpuks ka suurtesse veenidesse, nagu ülemine õõnesveen, ja tagasi südamesse jne.
Seevastu AVMi tekkimisel on teatud kehaosas arterite ja veenidega ühendavate veresoonte ebanormaalne „puntras“ ning see võib häirida normaalset verevoolu ja hapniku ringlust. See on justkui tühjeneb riikidevaheline maantee ootamatult parklasse, mispeale keerlevad autod korraks ringi, enne kui jõuate tagasi riikidevahelisele teele, et võib-olla vales suunas liikuda.
AVM-ide mõju ja haldamine
HHT-ga inimestel võivad AVM-id esineda kopsudes, ajus ja kesknärvisüsteemis ning maksavereringes. AVM-id võivad rebeneda, põhjustades ebanormaalset verejooksu, põhjustades insuldi, sisemist verejooksu ja / või rasket aneemiat (ei ole piisavalt tervislikke punaseid vereliblesid, mis põhjustab väsimust, nõrkust ja muid sümptomeid).
Kui AVH-d moodustuvad HHT-ga inimestel kopsudes, ei pruugi see seisund arstiabi saada enne, kui inimene on 30-aastane või vanem. Inimesel võib olla AVM kopsudes ja ta ei tea seda, kuna tal pole sümptomeid. Alternatiivina võib kopsu AVM-iga inimestel äkki tekkida tohutu verejooks, veri köhida. Kopsu AVM-id võivad kahjustada ka vaiksemalt, kusjuures hapniku tarnimine kehasse on madalam ja inimene tunneb, et öösel voodis lamades ei saa ta piisavalt õhku (see sümptom on sagedamini tingitud mitte-HHT-st (näiteks südamepuudulikkus). Miski, mida nimetatakse paradoksaalseks embooliaks või vereklompideks, mis pärinevad kopsudest, kuid rändavad ajusse, võib põhjustada insuldi HHT-ga inimesel, kellel on AVM-d kopsudes.
AVM-e kopsudes saab ravida nn emboliseerimisega, kusjuures ebanormaalsetes veresoontes luuakse sihikindlalt või kirurgiliselt ummistus või võib esineda mõlema tehnika kombinatsioon.
Kopsude AVM-iga patsiendid peaksid regulaarselt läbima rindkere CT-uuringud, et tuvastada teadaolevate väärarengupiirkondade kasvu või uuesti moodustumist ning avastada uusi AVM-e. Kopsu AVM-ide skriinimine on soovitatav ka enne rasedaks jäämist, sest ema füsioloogilised muutused, mis on raseduse normaalne osa, võivad AVM-i mõjutada.
Kuna paljudel 70% -l HHT-ga inimestest areneb maksas AVM. Sageli on need AVM-id vaiksed ja neid märgatakse juhuslikult alles siis, kui skannimine toimub mõnel muul põhjusel. Mõnel juhul võivad maksa AVM-d olla tõsised ning võivad põhjustada vereringehäireid ja südameprobleeme ning väga harva siirdamist vajavat maksapuudulikkust.
HHT-ga inimestel esinevad AVM-id põhjustavad aju ja närvisüsteemi probleeme ainult umbes 10-15% juhtudest ja need probleemid kipuvad tekkima vanemate inimeste seas. Jällegi on võimalik tõsidus, mille korral aju ja selgroo AVM-id võivad purunemisel põhjustada hävitavat verejooksu.
Keda see mõjutab?
HHT on geneetiline häire, mis kandub vanematelt lastele domineerival viisil, nii et igaüks võib selle haiguse pärida, kuid see on suhteliselt haruldane. Sagedus on sarnane nii meestel kui naistel.
Üldiselt esineb seda hinnanguliselt umbes ühel inimesel 8000-st, kuid sõltuvalt teie etnilisest kuuluvusest ja geneetilisest koosseisust võivad teie määrad olla palju kõrgemad või palju madalamad. Näiteks Hollandi Antillidel (Aruba, Bonaire ja Curaçao saared) on Aafrika-Kariibi mere päritolu inimeste avaldatud levimuse määrad mõnevõrra kõrgemad - hinnanguliselt 1 1331 inimesest, samas kui Inglismaa põhjapoolseimas piirkonnas määrad on hinnanguliselt üks 39 216-st.
Diagnoos
Kariibi mere saare järgi nimetatud Curaçao diagnostilised kriteeriumid viitavad skeemile, mida saab kasutada HHT esinemise tõenäosuse kindlakstegemiseks. Kriteeriumide kohaselt on HHT diagnoos kindel kui on täidetud 3 järgmistest kriteeriumidest, võimalik või kahtlustatav kui kohal on 2, ja ebatõenäoline kui kohal on vähem kui 2:
- Spontaanne, korduv ninaverejooks
- Telangiektaasiad: mitmed ämblikuveenide laigud iseloomulikes kohtades - huultel, suu sees, sõrmedel ja ninal
- Sisemised telangiektaasiad ja väärarendid: seedetrakti telangiektaasiad (veritsusega või ilma) ja arteriovenoossed väärarendid (kopsud, maks, aju ja seljaaju)
- Perekonna ajalugu: esimese astme sugulane, kellel on pärilik hemorraagiline telangiektaasia
Tüübid
Vastavalt Krooni ja tema kolleegide 2018. aasta selle teema ülevaatele on teada viis HHT geneetilist tüüpi ja üks kombineeritud alaealiste polüpoosi sündroom ja HHT.
Traditsiooniliselt on kirjeldatud kahte peamist tüüpi: I tüüp on seotud mutatsioonidega geenis, mida nimetatakse endogliingeen. Seda tüüpi HHT-d kipuvad ka AVM-id kopsudes või kopsu AVM-des esinema. 2. tüüp on seotud mutatsioonidega geenis, mida nimetatakse aktiviini retseptori sarnane kinaas-1 geen (ACVRL1). Sellel tüübil on madalamad kopsu- ja aju AVM-i määrad kui HHT1-l, kuid suurem on AVM-de osakaal maksas.
Mutatsioonid endogliini geenis 9. kromosoomis (1. tüüpi HHT) ja 12. kromosoomi ACVRL1 geenis (2. tüüpi HHT) on mõlemad seotud HHT-ga. Arvatakse, et need geenid on olulised keha veresoonte arendamisel ja parandamisel. See pole aga nii lihtne kui 2 geeni, kuna mitte kõik HHT juhtumid ei tulene samadest mutatsioonidest. Enamikul HHT-ga peredest on ainulaadne mutatsioon. Prigoda ja tema kolleegide potentsiaalselt dateeritud uuringu kohaselt on teatatud endogliini geeni 168 erinevast mutatsioonist ja 138 erinevast ACVRL1 mutatsioonist.
Lisaks endogliinile ja ACVRL1-le on HHT-ga seotud veel mitu geeni. SMAD4 / MADH4 geeni mutatsioone on seostatud kombineeritud sündroomiga, mida nimetatakse juveniilseks polüpoosiks ja HHT-ks. Juveniilse polüpoosi sündroom ehk JPS on pärilik seisund, mis on tuvastatud mittevähkkasvajate või polüüpide esinemisega seedetraktis, kõige sagedamini jämesooles. Kasvud võivad esineda ka maos, peensooles ja pärasooles. Nii et mõnel juhul on inimestel nii HHT kui ka polüpoosi sündroom ja see näib olevat seotud SMAD4 / MADH4 geenimutatsioonidega.
Järelevalve ja ennetamine
Lisaks telangiektaasiate ja AVM-ide ravile vastavalt vajadusele on oluline, et HHT-ga inimesi jälgitaks, mõned neist hoolikamalt kui teised. Doktor Grand’Maison viis HHT põhjaliku ülevaate läbi 2009. aastal ja pakkus välja üldise jälgimisraamistiku:
Igal aastal tuleks kontrollida uute telangiektaasiate, ninaverejooksu, seedetrakti verejooksu, rindkere sümptomeid, nagu õhupuudus või vere köhimine, ja neuroloogilisi sümptomeid. Samuti tuleb igal aastal kontrollida verd väljaheites, samuti vereanalüüsi aneemia tuvastamiseks.
Lapsepõlves on soovitatav iga paari aasta tagant teha pulsioksümeetria kopsu AVM-de skriinimiseks, millele järgneb pildistamine, kui vere hapnikutase on madal. 10-aastaselt soovitatakse kardiovaskulaarsüsteemi tööd, et kontrollida tõsiseid AVM-e, mis võivad mõjutada südame ja kopsude võimet oma tööd teha.
Neil, kellel on AVM kopsudes, tehakse soovitatav jälgimine veelgi sagedamini. Maksa skriinimist AVM-de osas ei peeta prioriteediks nii kõrgelt, kuid seda saab teha, samas kui aju MRI tõsiste AVM-ide välistamiseks on soovitatav vähemalt ühel korral pärast HHT diagnoosi seadmist.
Uurimisravi
Bevatsizumabi on kasutatud vähiravina, kuna see on nälga surnud või antiangiogeenne teraapia; see takistab uute veresoonte kasvu ja see hõlmab normaalseid veresooni ja veresooni, mis toidavad kasvajaid.
Steinegeri ja tema kolleegide hiljutisse uuringusse kaasati 33 HHT-ga patsienti, et uurida bevatsizumabi toimet nina telangiektaasiaga inimestele. Keskmiselt tehti igal patsiendil umbes 6 intratsenaalset bevatsizumabi süsti (vahemikus 1–16) ja neid jälgiti selles uuringus keskmiselt umbes 3 aastat. Neljal patsiendil ei ilmnenud paranemist pärast ravi. Üheteistkümnel patsiendil ilmnes esialgne paranemine (madalam sümptomite skoor ja väiksem vajadus vereülekannete järele), kuid ravi katkestati enne uuringu lõppu, sest vaatamata korduvatele süstidele muutus toime järk-järgult lühemaks. Uuringu lõpus jätkus 12 patsiendil positiivne ravivastus.
Lokaalseid kõrvaltoimeid ei täheldatud, kuid ühel patsiendil tekkis raviperioodil mõlemas põlves osteonekroos (luuhaigus, mis võib piirata füüsilist aktiivsust). Autorid jõudsid järeldusele, et intranasaalne bevatsisumabi süst on efektiivne ravi enamiku HHT-ga seotud ninaverejooksu mõõduka ja raske astme korral. Ravi mõju kestus varieerus siiski patsienditi ja resistentsuse kujunemine ravile tundus olevat üsna tavaline.
Sõelumine
Haiguse skriinimine on arenev ala. Hiljuti tegi Kroon ja tema kolleegid ettepaneku süstemaatiline skriinimine HHT kahtlusega patsientidel. Nad soovitavad diagnoosi kinnitamiseks ja HHT-ga seotud tüsistuste ärahoidmiseks HHT-ga kahtlustatavate patsientide kliinilist ja geneetilist skriinimist.