Sisu
Sümptomaatilise bradükardia erakorralise ravi üks suurimaid veidrusi on kalduvus jätta atropiini manustamine vahele ja hüpata otse välise tempo juurde. Parameedikute seas on see levinud valik. Mõeldakse, et atropiin põhjustab nii suurenenud hapnikuvajadust, et see põhjustab südamelihasele liigset stressi ja võib põhjustada müokardiinfarkti. Selle asemel mõeldakse südametegevuse kiirendamiseks ilma atropiini kahjulike mõjudeta transkutaanse stimuleerimisega.Sattumata arutelule selle üle, kas see on sobiv valik või mitte, on oluline tunnistada naha transkutaanse stimulatsiooni kasutamise lõkse. See pole kaugeltki imerohi. See on suure teravusega ja madala sagedusega protseduur, mis toob hädaolukorras rohkem kui segadust. Sümptomaatilise bradükardia korral patsiendi tempo õigeks tempos hoidmiseks tuleb veenduda, et ta mõistab täielikult välise transkutaanse südamestimulaatori mehaanikat ja kliinilist kasutamist.
Paceerimise ajalugu
Esiteks on südamestimulaatorid olnud olemas nii kaua, kui inimese süda on olnud. Sellel on oma looduslikud südamestimulaatorid - tõepoolest, kõik südamelihasrakud saavad seda rolli vajaduse korral täita, kuid südame kokkutõmbumise käivitamiseks on elektrit kasutatud juba 1700. aastate lõpust, ehkki konnadel.
Terapeutilised südamestimulaatorid jõudsid kliinilisse olukorda 1900. aastate keskel ja on sellest ajast peale järjest väiksemad ja targemad. On siirdatavaid südamestimulaatoreid, mida kasutatakse kroonilise südame rütmihäirega patsientidel. Transkutaansete väliste südamestimulaatorite kasutamist, mis kasutavad kleepuvatesse plaastritesse kinnitatud elektroode, on haiglas ja väljaspool seda kasutatud alates 1985. aastast.
Masin
Transkutaanseid väliseid südamestimulaatoreid on mitu marki ja mudelit, kuid need kõik järgivad sama põhikujundust. Südamemonitor, mis võimaldab vähemalt põhilist pidevat ühe vaate elektrokardiogrammi (EKG), on ühendatud südamestimulaatoriga, mis on varustatud kahe elektroodiga. Elektroodid on tavaliselt varjatud ühekordselt kasutatavatesse, eelnevalt geelistatud liimipadjadesse. Enamikus kaasaegsetes mudelites on südamestimulaatori osa ja padjad defibrillaatorina topelt.
Enamik neist on varustatud ka printeriga, mis registreerib patsiendi EKG rütmi ja kõik katsed seda tempot tempot teha või defibrilleerida. Paljud seadmed on võimelised jälgima muid elutähtsaid märke, näiteks mitteinvasiivne vererõhk (NIBP), pulsioksümeetria, mõõna lõpp-capnograafia jne. On mõningaid nippe, mida saame nende teiste elutähtsate märkide abil õige tempo tuvastamiseks kasutada.
Transkutaansetel südamestimulaatoritel on kaks muutujat, mida hooldaja peab kontrollima: elektrilise impulsi tugevus ja impulsside kiirus minutis. Rate on üsna iseenesestmõistetav. See on sümptomaatilise bradükardia ravi, seega peaks kiiruse seadmine olema kiirem kui patsiendi arütmia. Tavaliselt tulistame arvu umbes 80 minutis. See varieerub sõltuvalt piirkonnast, seega pöörduge kindlasti oma arsti poole õige südamerütmi määramise kohta.
Elektriimpulsi tugevust mõõdetakse milliamperites (milliamprit teadjate jaoks). Kokkutõmbumise käivitamiseks on vaja minimaalset energiat, et patsiendi künnisest läbi murda. See künnis on iga patsiendi jaoks erinev ja kõige tavalisem viga transkutaanse südamestimulaatori kasutamisel ei suuda energiat piisavalt kõrgele tõsta. Asjade veelgi keerukamaks muutmiseks on südame ja tegeliku südamelihase juhtivuse jaoks erinevad künnised, mis tähendab, et EKG-l on võimalik vaata nagu südamestimulaator töötab, kuid südamelihas tegelikult ei reageeri.
Seadme kinnitamine
Iga mudel on erinev ja on väga oluline, et iga hooldaja veedaks aega, et tutvuda seadmega, mida ta valdkonnas kasutab. Nagu öeldud, on protseduurid mitme kaubamärgi puhul väga sarnased.
Pacer-padjad tuleb kinnitada koos jälgimiselektroodidega. Kui transkutaansed südamestimulaatorid ja defibrillaatorid olid eraldi seadmed, tuli südameseiskumise korral südamestimulaatori padjad defibrillaatori labade eest kõrvale jätta, mis on õigustatud mure patsiendi südame juhtimissüsteemiga mängides. Nüüd, kui enamik transkutaansetest südamestimulaatoritest on topelt kui defibrillaatorid, asetatakse plaastrid mõlema kasutuse jaoks sageli samaks. Järgige jällegi tootja juhiseid.
Patsient peab olema ühendatud südamemonitoriga. See on tähtis. Neile, kes tunnevad enamiku manuaalsete südamedefibrillaatorite tööd, on tavaline viga eeldada, et südamestimulaatori elektroodid (südamerütmipadjad) suudavad jälgida ka patsiendi südamerütmi. Nii töötavad defibrillaatorid, kuid defibrillaatorid annavad ühe šoki ja lähevad siis tagasi rütmi jälgima. Transkutaanne südamestimulaator annab pidevalt impulsse ja tal pole tegelikult võimalust südamestimulaatorite kaudu midagi jälgida.
Veenduge, et EKG-monitor oleks seadistatud lugema juhtmeid läbi jälgimiselektroodide, mitte südamerütmipadjadest. Kuna kombineeritud defibrillaator / südamestimulaator kasutab mõlema elektriteraapia jaoks samu plaastreid, on selle vale seadistamine väga lihtne. Kui see on seatud padjad läbi lugema, ei tööta paljud seadmed tempo proovimisel lihtsalt.
Patsiendi tempo
Kui seade on korralikult rakendatud ja aktiveeritud, otsige EKG jälgimisest südamerütmi piike. Kui see on meil olemas, on aeg patsiendile tempot anda:
- Määrake soovitud lööki minutis. Enamiku seadmete määr on vaikimisi vahemikus 70–80, kuid hooldaja saab seda määra reguleerida.
- Suurendage energiataset, kuni impulsid käivitavad QRS-kompleksi, mis on tuntud kui jäädvustama. EKG monitor kuvab iga impulsi korral ja siis, kui järgitakse kõiki piike kohe QRS-kompleksiga saavutatakse jäädvustamine (vt ülaltoodud pilti).
- Tunneta radiaalset pulssi. Peab olema a radiaalne pulss iga QRS kompleksi jaoks või see asi ei aita. Kui patsient ei täiusa radiaalset pulssi, on vererõhk endiselt liiga madal, et olla jätkusuutlik.
- Lööge energia 10 milliamprit mööda püüdmispunkti. See vähendab tabamise kaotamise tõenäosust tulevikus.
Kui südamestimulaator töötab ja patsiendi seisund paraneb, kaaluge sedatsiooni. See asi valutab hullumeelselt. Iga impulsiga tekib palju rindkere seina skeletilihaseid. Patsient talub seda paar minutit, kuid mitte liiga kaua. Kui seda rakendatakse põllul, tuleb patsient ikkagi haiglasse transportida, enne kui midagi invasiivsemat (ja vähem valulikku) võib asendada transkutaanse südamestimulaatori.
Transkutaanse tempo lõkse
Kolm sõna: Jäädvusta! Jäädvusta! Jäädvusta! Kõige tavalisem viga, mida olen näinud haigla välises transkutaanse südamestimulaatori rakenduses, on suutmatus jäädvustada. Suurim põhjus on EKG valesti lugemine ja uskumine, et püüdmine on toimunud.
Kui südamestimulaatori tipud näivad tabavat just enne QRS-i komplekse, võib ilmneda, et seade aitab (vt ülaltoodud pilti). Selle vea vältimiseks on mõned näitajad:
- Võrrelge eelnevalt tempot saanud rütmi sellega, mida hooldaja usub "tempo" rütmi. Tõeline hõivamine näitab QRS-kompleksi erinevat moodustumist, sest impulsi fookuspunkt tuleb teisest kohast (hiiglaslik plaaster rinnal, mis on sama suur kui süda, mitte mingi täpse asukoha järgi südame juhtivusrajal). Kui QRS-i moodustumine pole muutunud, on pildistamine väga ebatõenäoline.
- Kui südamestimulaatori tipud ületavad QRS-komplekse, pole me veel püüdmist saavutanud. Ülaloleval pildil on kolm piiki, kuid riba ilma jäädvustamiseta ainult kaks QRS-kompleksi.
- Kui südamestimulaatori piigid on QRS-kompleksidest erineva kaugusega, siis ei saa jäädvustada.
- Kui täiskasvanud patsiendi jaoks on energia alla 40 milliampi, on väga ebatõenäoline, et see võib juhtuda. Enamikul patsientidest on künnis sellest tasemest kõrgem. Pöörake seda pügala võrra ülespoole. Enamik seadmeid suurendab energiat viie või kümne milliammi kaupa.
QRS iga piigi jaoks; eureka! Meil on lüüa!
Mitte nii kiiresti ... kas meil on sellega pulss? Elektriline püüdmine on identifitseeritud EKG-l, kuid füüsiline püüdmist hinnatakse eluliste märkide kaudu. Teine levinum viga, mida näen, on füüsilise püüdmise kinnitamata jätmine. Otsige neid märke:
- Parim indikaator on iga QRS-i radiaalne impulss. See ütleb hooldajale, et iga südame kokkutõmbumine saavutab vähemalt 80-90 mmHg süstoolse vererõhu.
- Häkkimine raskete patsientide jaoks on jälgida pulsioksümeetria lainekuju. Kui lainekuju vastab QRS-kiirusele-mis peab olla seadmes määratud määr, või me eitõesti on lüüa - siis teame, et süda tõmbub kokku iga QRS-iga. Võtke vererõhku, et näha, kas rõhk on jätkusuutlik. Kui see on madal, võib probleemi lahendada vedel boolus. Pöörduge kindlasti arsti poole.
Vältige unearteri impulsi kasutamist füüsilise püüdmise indikaatorina. Transkutaanse stimuleerimisega kaasnevad skeletilihaste kokkutõmbed muudavad unearteri impulsside tuvastamise väga raskeks. Nad on olemas, kuid võib-olla mitte nii kiiresti kui tempo, mis on kogu põhjus pulsi kontrollimiseks.
Lõpuks ravige valu. On vähemalt üks näide sellest, kuidas patsiendil tekivad südamerütmipadjadest põletushaavad ja patsiendid kaebavad peaaegu üldiselt skeletilihaste stimuleerimisest tingitud valu transkutaanse stimuleerimisega.