Sisu
- Mis on vaatlusstaatus?
- Kuidas ma tean, kas mulle on määratud vaatlusolek või statsionaarne seisund?
- Kuidas määratakse minu vaatlus või statsionaarne seisund?
- Miks peaks vaatlusstaatus või statsionaarne seisund mulle korda minema?
- Kahe kesköö reegel
- Kas peaksin võitlema statsionaarse seisundi eest või leppima vaatluse staatusega?
Haiglasse sattumisel on teie jaoks rahaliselt oluline teada, kas olete statsionaarselt vastuvõetud või vaatlusstaatusega. Siit saate teada, miks see on oluline ja mida teha.
Mis on vaatlusstaatus?
Haiglasse viimisel määratakse teile statsionaarne seisund või vaatlusstaatus, mis on ambulatoorne nimetus.Teile määratakse statsionaarne seisund, kui teil on tõsiseid probleeme, mis nõuavad väga tehnilist ja kvalifitseeritud abi.
Teile määratakse vaatluse staatus, kui te pole piisavalt haige, et nõuda statsionaarset vastuvõttu, kuid olete liiga haige, et arstiabi saamiseks oma abi saada. Või võidakse teile määrata vaatlusstaatus, kui arstid pole kindlad, kui haige te olete. Nad võivad teid haiglas jälgida ja haigeks muutumisel statsionaarseks teha või paranemise korral koju lasta.
Kuidas ma tean, kas mulle on määratud vaatlusolek või statsionaarne seisund?
Kuna vaatluspatsiendid on teatud tüüpi ambulatoorsed patsiendid, on mõnes haiglas vaatluspatsientide jaoks spetsiaalne haigla vaatlusala või tiib. Kuid paljud haiglad paigutavad vaatluspatsiendid samasse ruumi kui statsionaarsed patsiendid.
Seetõttu on teil raske öelda, kas olete statsionaarne või vaatluspatsient. Te ei saa seda eeldada, lihtsalt sellepärast, et olete tavalises haiglaruumis või haiglavoodis, mitte gurney peal, olete statsionaarne.
Samuti ei saa te eeldada, et olete paar päeva haiglas olnud ja olete statsionaarne. Vaatlus on mõeldud lühiajaliselt, kuid see ei toimi alati nii.
Kuidas määratakse minu vaatlus või statsionaarne seisund?
Haiglad ja arstid ei määra teid ainult ühele või teisele staatusele seetõttu, et neile see meeldib, sest üks staatus tundub parem või te palute end teatud staatusele määrata. Selle asemel on riiklikud juhised, mis on avaldatud Medicare Benefit Policy Manualis, et teha kindlaks, kellele määratakse statsionaarne seisund ja kellele määratakse vaatlusstaatus.
Need juhised on ebamäärased, kuid siiski keerulised ja võivad muutuda igal aastal, seetõttu kasutab enamik haiglaid ja kindlustusseltse teenust, mis avaldab kriteeriumid, et aidata neid juhiseid iga patsiendi suhtes rakendada.
Need statsionaarsed ja vaatluse suunised käsitlevad tavaliselt kahte erinevat tüüpi kriteeriume. Esimene kriteerium on teie haiguse tõsidus: kas olete piisavalt haige, et vajate statsionaarset vastuvõttu?
Teine kriteerium on vajalike teenuste intensiivsus: kas vajalik ravi on piisavalt intensiivne või piisavalt keeruline, et haigla oleks ainus koht, kus saate seda ravi ohutult saada? Igas kriteeriumipunktis on terve rida väga spetsiifilisi hindamispunkte, mis võivad sisaldada näiteks vereanalüüside tulemusi, röntgenülesvõtteid, füüsilise eksami tulemusi ja teile määratud ravitüüpe.
Haiglasse sattumisel hindab haigla juhtumikorraldaja või kasutamise ülevaatuse õde teie juhtumit, võrreldes teie arsti järeldusi, teie diagnoosi, testide ja uuringute tulemusi ning teie määratud ravi juhistega. Seejärel kasutab ta neid juhiseid, et aidata teie arstil määrata kas vaatlusstaatus või statsionaarne seisund.
Miks peaks vaatlusstaatus või statsionaarne seisund mulle korda minema?
Kui olete statsionaarne, kuid Medicare või teie tervisekindlustusfirma leiab, et teile oleks pidanud määrama vaatlusstaatuse, võib ta keelduda kogu statsionaarses haiglas viibimise eest maksmast. Ilmselt avastate selle alles siis, kui haigla on esitanud nõude ja kui kindlustusfirma on selle nädalaid või isegi kuid pärast haiglaravi tagasi lükanud.
Tegelikult lepivad Medicare ja Medicaid Services keskused ettevõtetega kokku, et nad otsiksid Medicare'i patsientide haiglaravi dokumente, et leida statsionaarsed vastuvõtud, mida oleks võinud käsitleda vaatlusstaadiumis. See võib juhtuda mitu kuud pärast tõsiasja. Seejärel võtab Medicare tagasi kogu raha, mille ta haiglale selle sissepääsu eest maksis.
Haiglad püüavad juhiseid tähelepanelikult järgida, kuna see on kõige lihtsam ja üldtunnustatud viis põhjendada, miks nad teile just selle staatuse määrasid. Näiteks kui teie tervisekindlustusfirma või Medicare lükkab teie nõude tagasi, kuna ta otsustas, et te oleksite pidanud olema statsionaarses staadiumis, siis haigla võitleb selle keeldumisega, näidates, et vastasite teile antud staatuse InterQuali või Millimani juhistele. . Kui haigla ei järgi juhiseid tähelepanelikult, võib see keelduda taotluste rahuldamisest.
Kuid kui teile määratakse pigem vaatluse staatus kui statsionaarne seisund, kuigi on vähem tõenäoline, et teie kindlustusandja lükkab kogu teie nõude tagasi, võite siiski rahalise löögi saada. Kui teil on erakindlustus, sõltub teie osa kuludest teie plaani kujunduse eripäradest. Kuid kui teil on Original Medicare, võite lõpuks maksta suurema osa arve, kui teie haiglas viibimist peetakse pigem vaatluseks kui statsionaarseks.
Kuna vaatluspatsiendid on teatud tüüpi ambulatoorsed patsiendid, kaetakse nende arved pigem Medicare'i B osa või nende tervisekindlustuspoliisi ambulatoorsete teenuste osaga, mitte nende tervisekindlustuse Medicare A osa või haiglaravi osaga. Medicare A osa hõlmab kuni 60-päevast statsionaarset viibimist ühe kindla maksumääraga patsiendi jaoks, samas kui Medicare B-osa on 20% -lise kindlustusega, ilma et tasulised kulud oleksid piiratud. Teisisõnu maksavad registreerunud töötajad 20% Medicare'i heakskiidetud tasudest, piiramata seda, kui suured arved võivad olla; Medicare'i abisaajad saavad vältida seda piiramatut taskukohast ekspositsiooni, registreerudes Medigapi plaanis või Medicare Advantage'is või omades täiendavat katvust tööandja toetatava kava alusel.
Kui olete Medicare'is, maksab vaatlusstaatus ka teile rohkem, kui peate pärast haiglas viibimist minema hooldekodusse rehabilitatsiooniks. Medicare maksab tavaliselt selliste teenuste eest nagu füsioteraapia oskuslikus hooldusasutuses lühikese aja jooksul. Kuid teile makstakse seda hüvitist ainult siis, kui olete enne kvalifitseeritud hooldusasutusse kolimist kolm päeva statsionaaris olnud. Kui olete kolm päeva vaatluse staatusega, ei kvalifitseeru te Medicare'i katvusesse, see tähendab, et peate tasuma kogu arve oskusliku hooldekeskuse ja selle rehabilitatsiooniteenuste eest ise (kui teil pole sekundaarset katvust, mis maksab see).
Kuid CMS on näidanud, et nad võivad selle reegli muutmiseks olla avatud. 2019. aastal säutsus CMS-i sekretär Seema Verma: "#Medicare'i abisaaja, kes vajab hooldekodus kvalifitseeritud hooldust? Parem lubada kõigepealt vähemalt kolm päeva haiglas, kui soovite, et hooldekodu makstaks. Gov't ei ole alati mõtet. Kuulame tagasisidet. "
Medicare'i ühiste säästuprogrammides osalevate vastutustundlike hooldusorganisatsioonide jaoks on juba kolmepäevase reegli nõudest loobumine ja Medicare Advantage'i kavadel on juba ammu olnud võimalus loobuda kolmepäevastest statsionaarsetest reeglitest oskusliku hooldusasutuse katvuse jaoks. Võimalik, et reeglit saab tulevikus muuta või selle täielikult kaotada, sõltuvalt CMS-i lähenemisviisist.
Ja 2020. aasta aprillis otsustas kohtunik, et Medicare'i saajatel on õigus kaebus esitada, kui nende haiglas viibimine on klassifitseeritud vaatluse alla ja nad usuvad, et see oleks pidanud liigitama statsionaarseks hoolduseks. Enne 2020. aastat ei olnud see midagi edasikaebatavat.
Kahe kesköö reegel
2013. aastal andsid Medicare'i ja Medicaid Servicesi keskused (CMS) välja juhised, mida nimetatakse "kahe kesköö reegliks", mis aitab täpsustada, milliseid patsiente tuleks statsionaarsetena vastu võtta ja kes hõlmaksid pigem Medicare A osa (haiglaravi) kui B osa (ambulatoorne) ). Reegel ütleb, et kui vastuvõttev arst eeldab, et patsient peab haiglas viibima vähemalt kaks keskööd, siis on ravi Medicare A osa alusel arveldatav.
2015. aastal ajakohastas CMS kahe kesköise reegli, et pakkuda suuremat paindlikkust juhtumipõhiste otsuste tegemisel. Uued suunised nõuavad endiselt haiglas viibimist, mis kestab vähemalt kaks keskööd enne Medicare A osa kohaldamist, kuid nad lahkuvad ka arstide otsustada. Kui arst usub, et patsiendi ravi nõuab statsionaarset vastuvõttu ka siis, kui eeldatavasti kestab haiglas viibimine vähem kui kaks keskööd, võib arst siiski teatud tingimustel patsiendi statsionaarseks vastuvõtuks valida.
Kas peaksin võitlema statsionaarse seisundi eest või leppima vaatluse staatusega?
Ehkki see on pettumust valmistav, pole asi mitte niivõrd vaatlusseisundiga leppimises ega statsionaarses staatuses võitlemises, kuivõrd veendumuses, et olete õiges olekus, ja mõistes, mida see teie eelarve jaoks tähendab.
Nõudmine end statsionaarsele staatusele määramiseks, kui vaatlusstaatuse kriteeriumid tegelikult vastavad, võib tunduda, et see võib säästa teie raha, kui teie ambulatoorse ravi ühised kindlustuskulud on suuremad (vaatlusstaatus) ja kindlasti on kasulik määrata statsionaarsele hooldusele kui olete Medicare'is ja vajate pärast hoolitsemist kvalifitseeritud hooldekeskuses. Kuid pidage meeles, et teie ravikindlustusselts võib keelduda haigla arve maksmisest, kui see tuvastab, et teile määrati valesti statsionaarsed seisundid. Teil ega haiglal ei õnnestu tõenäoliselt selle nõude tagasilükkamise vastu võidelda, kuna te ei vastanud statsionaarsete seisundite juhistele.
Sellest hoolimata on mõistlik küsida, milliseid konkreetseid juhiseid kasutati otsustamaks, et peaksite olema vaatluse staatus, mitte statsionaarne. Samuti võite küsida, millist tüüpi ravi, testitulemused või sümptomid oleksid teid selle sama diagnoosiga statsionaarseks kvalifitseerinud. Lisaks kaaluge palumist rääkida arvelduskontorist kellegagi, kes saab hinnata teie taskukohaseid kulusid vaatamata staatusele või statsionaarsele patsiendile.
Kui olete selleks ise liiga haige, võite anda loa, et usaldusväärne pereliige, sõber või patsiendi kaitsja esitaks teile need küsimused ja vastuste järelmeetmeid. Ja nagu eespool märgitud, on Medicare'i abisaajatel nüüd õigus edasi kaevata, kui nad hospitaliseeriti vaatlusstaatusega ja arvasid, et see oleks pidanud olema statsionaarne staatus.