Sisu
- Miks teie ravim pole teie terviseplaanis?
- Taskukohase hoolduse seaduse alusel kehtestatud suunised
- Mis siis, kui vajate ravimit, mida teie plaani sõnastuses pole?
Kui olete proovinud retsepti täita ainult selleks, et apteek ütleks teile, et teie tervisekindlustus seda ei maksa, olete tõenäoliselt pettunud. On ahvatlev mõelda: "Minu arst määras selle ravimi, sest mul on seda vaja. Miks minu ravikindlustusselts arvab, et see võib arstile öelda, milliseid ravimeid ma tohin ja ei tohi? "
Esiteks mõistke, et teie terviseplaan ei ütle, et te ei saa omama ravim, mille arst välja kirjutas. Selle asemel on ravimi väljajätmine ravimvormidest pigem selline, kui öeldakse, et see nii ei ole maksma see konkreetne ravim. See võib teil endiselt olla, kui teie või keegi teine selle eest maksab. Samuti on võimalik veenda oma tervisekava maksma ravimi eest, mis ei ole selle põhikirjas, kuna toimub apellatsiooniprotsess ja teie ja teie arst saate seda kasutada, kui teie arst usub, et ükski ravimivalik, mis on teie plaani sõnastik töötab teie jaoks.
Mõistmine, miks teie terviseplaan on otsustanud ravimit välja kirjutada, aitab teil otsustada, kuidas edasi minna.
Miks teie ravim pole teie terviseplaanis?
Teie ravikindlustuskava farmaatsia- ja ravikomitee võib mõne ravimi levitamise põhjuse välja jätta ravimi ravimivalimist:
- Terviseplaan soovib, et kasutaksite samas raviklassis erinevat ravimit.
- Ravim on saadaval käsimüügis.
- Ravimit pole USA FDA heaks kiitnud või see on eksperimentaalne.
- Terviseplaanil on muret ravimi ohutuse või efektiivsuse pärast.
- Seda ravimit peetakse "elustiili" ravimiks ja seetõttu pole see meditsiiniliselt vajalik. Sellesse kategooriasse võivad kuuluda kaalulangetamiseks, erektsioonihäirete või kosmeetilistel eesmärkidel kasutatavad ravimid.
Terapeutiline klass on ravimite rühm, mis toimib sarnaselt või ravib teatud seisundit. Terapeutiliste klasside näited hõlmavad antibiootikume ja antihistamiine. Terviseplaan võib soovida, et kasutaksite mõnda teist ravimit samas terapeutilises klassis mitmel põhjusel. Ühel ravimil võib olla parem ohutus, vähem kõrvaltoimeid või see võib olla efektiivsem kui konkurendil. Maksumus on siiski kõige tavalisem põhjus, miks teie terviseplaan soovib, et kasutaksite mõnda konkreetset ravimit, ja jätab konkureerivad ravimid selle ravimivormist välja.
Terviseplaanides püütakse säästa raha, suunates teid odavamate retseptiravimite valikutesse samas terapeutilises klassis. Nad võivad seda teha, nõudes kallima ravimi suurema tasumise eest; või võivad nad jätta kallima ravimi täielikult ravimivormist välja.
Mõnel juhul võib terviseplaan sõlmida kokkuleppe kalli ravimi valmistajaga, et saada ravim soodushinnaga, jättes konkureeriva ravimi oma ravimivormist välja. Terviseplaan säästab raha, kui saab kallist ravimit allahindlusega. Ravimitootja on õnnelik, sest ta saab suurema osa oma ravimi turust, kui tema konkurent vabastatakse suurest terviseplaani ravimivormist. Ainsad sedalaadi tehingutega rahulolematud on välja jäetud ravimi valmistaja ja teie, kui välistatud ravim juhtub olema see, mida soovite.
Taskukohase hoolduse seaduse alusel kehtestatud suunised
Ravimivormid on kindlustusandjatele jätkuvalt oluline viis kulude haldamiseks ja nende liikmete tõhusa ravi tagamiseks. Kuid kuna retseptiravimid on üks taskukohase hoolduse seaduse olulisi eeliseid tervisele, on kehtestatud mõned määrused, et kindlustada, et kindlustusandjad pakuvad piisavat retseptiraha.
Olulised tervisega seotud nõuded kehtivad ainult individuaalsete ja väikeste gruppide plaanide puhul (mis ei ole vanaisa ega vanaema). Nende plaanide jaoks peavad kindlustusandjad veenduma, et nende ravimivormid:
- sisaldavad vähemalt ühte ravimit igas Ameerika Ühendriikide farmakopöa (USP) kategoorias ja klassis, OR
- sisaldama igas USP kategoorias ja klassis vähemalt sama palju ravimeid kui plaan, mille riik on oma võrdlusplaaniks valinud (võrdlusplaan toimib sisuliselt teiste osariigi individuaalsete ja väikeste rühmade terviseplaanide juhendina)
Ja tervisekava väljatöötamisel ja hooldamisel tuleb juhinduda apteegi ja ravikomisjoni soovitustest, mis vastavad komisjoni nõuetele.
Ehkki oluliste tervisekahjude katmiseks ei ole vaja suurtes gruppides tervishoiukavasid ja seega ei kehti need samad nõuded, on enamikul suurte rühmade plaanidel üsna tugev katvus ja ravimivormid.
Mis siis, kui vajate ravimit, mida teie plaani sõnastuses pole?
Kui teie ja teie arst arvate, et vajate ravimeid, mis pole teie terviseplaani põhikirjas, võite esitada ametliku eranditaotluse, paludes kindlustusandjal seda ravimit kajastada ja dokumenteerides põhjused, miks muud hõlmatud võimalused ei toimi.
Kui teie terviseplaan ei ole vanaisa, kehtivad sellele ACA sise- ja väliskaebuste nõuded (see kehtib ka suurte grupiplaanide kohta, kui need pole vanaisad), mis tagab teie juurdepääsu õiglasele kaebusele, kui teie kindlustusandja lükkab tagasi teie eelnev loataotlus või lükatakse tagasi teie ravimi kasutamise nõue. See ei tähenda alati, et teie apellatsioon oleks edukas, kuid protsess on õiglane ja sisaldab võimalust kolmanda osapoole väliseks ülevaatamiseks.
Siit leiate föderaalvalitsuselt terviseplaanide otsuste edasikaebamise kohta ja ülevaade ravimi vormikohase otsuse edasikaebamise protsessist, kui teil on Medicare D osa (sh integreeritud D-osa katvusega Medicare Advantage kava).