Sisu
See on levinud probleem põletikulise soolehaigusega (IBD) põdevatele inimestele - gastroenteroloog määrab ravimi, kuid kindlustusselts keeldub seda kajastamast. Seda nimetatakse sageli teenuse keelamiseks. Teenuse keelamisest saab edasi kaevata, kuid see nõuab, et patsient ja / või tema arst võtaksid selleks meetmeid. Selles artiklis selgitatakse, miks keeldumisi võib esineda ning mida arstid ja patsiendid saavad otsuse edasikaebamiseks teha.Miks see juhtub
Teatud juhtudel võib kindlustusselts keelduda katamast konkreetse patsiendi jaoks Crohni tõve või haavandilise koliidi raviks välja kirjutatud ravimi kulusid.
Bioloogilised ravimid on uusim IBD raviks heaks kiidetud ravimite klass. Bioloogilised ravimid on elusorganismidest valmistatud ravimid ja need on tavaliselt kallimad kui muud ravimirühmad. Mõned ravimid, mis on heaks kiidetud IBD raviks, võivad siiski olla patendi alla kuuluvad, mis tähendab, et ravimil on saadaval ainult üks versioon (algataja). Mõnede bioloogiliste ravimite patentide kehtivuse lõppedes muutuvad kättesaadavaks muud versioonid, mida nimetatakse biosimilaarseteks. Biosimilaarid on turul siiski uued ja nendega võib kulusid kokku hoida või mitte.
Kindlustusseltsid (sageli kutsutakse maksjateks) võivad keelduda ravikulude katmisest isegi siis, kui selle määrab arst. Kindlustusselts võib tulla arsti juurde tagasi soovitusega alustada kas mõne muu ravimi või bioloogilise ravimiga. Kuid IBD ravimid ei ole alati omavahel asendatavad. Neil on erinevad toimemehhanismid ja neid antakse erineval viisil. Kuna praegu on saadaval mitut tüüpi bioloogilisi ravimeid, on patsientidel ja arstidel nende ravimite osas võimalik valida. Sageli teevad patsient ja arst koostööd, et leida õige bioloogiline aine, mis vastab patsiendi vajadustele mitte ainult tema haiguse, vaid ka tema elustiili ja võime jaoks ravimeid tegelikult saada (näiteks infusiooni või süstimise teel).
Kui kindlustusfirma keeldub ühest ravimiliigist, võib selle asemel soovitada teist tüüpi ravimeid. Sageli soovitatakse odavamat teraapiat. Kindlustusseltside praktikat, mis soovitab enne kallima proovimist odavamat varianti, nimetatakse “kõigepealt ebaõnnestumiseks” või “sammteraapiaks”.
Sammuravi
Sammteraapia on praktika, kus kindlustusfirma soovitab proovida konkreetset ravimit, enne kui saab kasutada erinevat (ja tavaliselt kallimat) ravimit. IBD ruumis võib see tähendada sümptomaatika proovimist väikesemolekuliliste ravimitega enne bioloogilise aine kasutamist. Patsiendil on kõigepealt vaja väikest molekuli "proovida" ja siis ei peaks ta ennast paremini tundma, enne kui teine ravim on kindlustusseltsis heaks kiidetud ja kaetud.
Patsientide huvigrupid ei poolda astmeteraapiat IBD ruumis, sest seda ei peeta patsiendisõbralikuks tavaks. Mõnel juhul võivad patsiendid enne nende esimese valiku katmist kindlustusseltsi soovitatud ravimitega halveneda. See võib tähendada mitte ainult sümptomite suurenemist, vaid ka võimalikke tüsistusi ja seega ka kulusid. Ajakirjas avaldatud 2017. aasta uuring Põletikulised soolehaigused näitas, et peaaegu kõik kindlustusseltsid ei järgi ravimite heakskiitmise poliitika koostamisel Ameerika Gastroenteroloogide Assotsiatsiooni sätestatud IBD juhtimisjuhiseid.
Kui arst ei nõustu oma patsiendi astmelise raviga, võib ta pöörduda kindlustusseltsi poole. Mitmed osariigid on vastu võtnud õigusaktid, mis aitavad patsiente ja arste kaebuse esitamise protsessis. Enamasti tähendab see seda, et kindlustusfirmadelt nõutakse kaebuste lahendamist lühema aja jooksul: tavaliselt 48 või 72 tunni jooksul. Need õigusaktid ei nõua, et maksjad järgiksid mingeid meditsiinilisi juhiseid ega kehtestaks teenuse keelamise tühistamise reegleid.
Mida arstid saavad teha
Arstid teatavad, et kulutavad olulise osa ajast paberimajandusele. Gastroenteroloogide jaoks, kes näevad IBD-ga patsiente, võib ravimite edasikaebamise protsess sisalduda paberimajanduses kulutatud aja sees.
Kindlustusseltsile kaebuse esitamiseks võib arst nõuda mitte ainult kirjaliku taotluse esitamist, vaid ka telefonikõnes osalemist. Seda nimetatakse sageli vastastikuse eksperdihinnanguks. See tähendab, et gastroenteroloog arutab väljakirjutatud ravimite vajalikkust kindlustusseltsi arsti, tavaliselt meditsiinidirektoriga. Meditsiinidirektoril võib olla taust mis tahes erialal, mitte tingimata gastroenteroloogiast.
Patsiendi konkreetse teraapia vajaduse arutamine meditsiinidirektoriga ning kõigi vajalike dokumentide esitamine võib aidata teenuse keelamisest loobuda. Kahjuks võib see olla aeganõudev ja arstid kannavad selle protsessi kaotatud tootlikkuse koormust.
Mida patsiendid saavad teha
Patsiendid võivad ka kindlustusfirmade tehtud otsused edasi kaevata. Enamikul juhtudel on meditsiinimeeskonna kaebuse kallal töötamine kõige mõttekam ja annab kiireima vastuse. Patsiendid saavad siiski esitada kirjaliku apellatsiooni. See võib tähendada kindlustusseltsi määratud paberite täitmist.
Teenuse osutamisest keeldumist kirjeldatakse sageli patsiendile saadetud kirjalikus kirjas. Selles kirjas kirjeldatakse ka edasikaebamise protsessi ja seda, millised dokumendid tuleb esitada. Patsiendid saavad helistada ka kindlustuskaardi tagaküljel olevale numbrile ja küsida edasikaebamise protsessi kohta.
See on koht, kus on oluline pidada märkusi iga arsti visiidi ja kindlustusseltsile helistamise kohta. Need märkmed on ülimalt kasulikud maksjatega suhtlemisel selle kohta, miks peaks ravim heaks kiitma. Mõned asjad, mis on abiks, hõlmavad nimetusi ja kuupäevi, millal eelmisi ravimeid prooviti ja miks gastroenteroloog uue ravimi välja kirjutas.
Mõnel juhul on kindlustusseltsil apellatsiooni heakskiitmiseks või tagasilükkamiseks 30 päeva (kuigi see aeg võib mõnes osariigis olla lühem).
Kui see apellatsioonkaebus, mida nimetatakse sisemiseks apellatsioonkaebuseks, ebaõnnestub, saab esitada ka välise apellatsiooni. Väline ülevaade tähendab pöördumist osariigi kindlustuskomisjoni või föderaalvalitsuse tervishoiu- ja inimteenuste osakonna poole ning läbivaatamise taotlemist. Patsiendid võivad taotleda välist ülevaatust või selle võib esitada ka arst või mõni muu tervishoiurühma liige. Mõnel juhul võib välise ülevaatuse eest maksta tasu (mitte rohkem kui 25 dollarit).
Sõna Verywellist
Maksja keeldumine on sageli pettumust valmistav kogemus nii arstidele kui ka patsientidele. Kehtivad apellatsiooniprotsessid, kuid nende lõpuleviimine nõuab sageli aega, energiat ja mõnikord raha. See nõuab tervishoiumeeskonna püsivust, et apellatsiooniprotsess lõpuni viia ja loodetavasti saada vajalikud kinnitused. Teenuse osutamisest keeldumise edasikaebamise otsustamisel tuleb arvestada paljude asjadega, sealhulgas juhul, kui on tõenäosus, et IBD võib halveneda aja jooksul, mis kulub teise ravimi "ebaõnnestumiseks" või apellatsiooniprotsessi lõpuleviimiseks. Protsessi iga sammu kohta heade märkmete tegemine võib aidata kindlustusseltsiga rääkides patsiente.Lisaks on kogu apellatsiooniprotsessi vältel oluline tagada ka tervishoiutöötajate ja kindlustusseltsiga suhtlemisliinid. Teenuse keelamise tühistamiseks on haruldane vajadus dokumente vormistada või telefonis aega veeta. Kuid see võib pikas perspektiivis end ära tasuda, et võimalikult kiiresti õigele ravile asuda.