Sisu
Ravikindlustuse keeldumine toimub siis, kui teie ravikindlustusselts keeldub millegi eest maksmast.Tuntud ka kui nõude tagasilükkamine, võib teie kindlustusandja keelduda ravi, testi või protseduuri eest tasumisest pärast seda, kui olete selle teinud või enne, kui taotlete eelautorit enne tervishoiuteenuse saamist.
Miks tervisekindlustusandjad väljastavad keeldumisi
On sõna otseses mõttes sadu põhjuseid, miks terviseplaan võib keelduda tervishoiuteenuse eest tasumisest. Mõni põhjus on lihtne ja suhteliselt kergesti lahendatav, samas kui mõnda on raskem lahendada.
Ravikindlustuse keeldumise levinumad põhjused on järgmised:
Paberivead või segadused
Näiteks esitas teie arsti kabinet nõude John Q. Publici saamiseks, kuid teie kindlustusandja on teid kandnud John O. Publici nimekirja.
Küsimused meditsiinilise vajalikkuse kohta
Kindlustusandja usub, et taotletud teenus pole meditsiiniliselt vajalik. Sellel on kaks võimalikku põhjust:
- Te tõesti ei vaja soovitud teenust.
- Te vajate teenust, kuid te pole selles oma tervisekindlustusandjat veennud. Võib-olla peate teie ja teie arst esitama rohkem teavet selle kohta, miks vajate soovitud teenust.
Kulude kontroll
Kindlustusandja soovib, et prooviksite esmalt mõnda muud, tavaliselt odavamat varianti. Sellisel juhul kiidetakse taotletud teenus mitu korda heaks, kui proovite kõigepealt odavamat valikut ja see ei toimi (selle levinud näide on retseptiravimite sammteraapia).
Teie teenus lihtsalt ei hõlma teenust
Taotletud teenus ei kuulu hüvitise alla. See on tavaline selliste asjade puhul nagu kosmeetiline kirurgia või FDA poolt heaks kiitmata ravi. See on tavaline ka siis, kui olete ostnud plaani, mida ei reguleeri taskukohase hoolduse seaduse reeglid (näiteks lühiajaline terviseplaan või fikseeritud hüvitiste plaan) ja seega ei pea see hõlmama teenuseid, mida muidu võiksite oodata tervisele kavatsete kajastada selliseid asju nagu retseptiravimid, vaimse tervise hooldus, rasedus- ja sünnitusabi jne.
Pakkuja võrguprobleemid
Sõltuvalt teie terviseplaani hallatava hooldussüsteemi ülesehitusest võib teil olla katvus ainult nende teenuste osas, mida osutavad teie plaanide pakkujate võrku kuuluvad arstid ja asutused. Kui soovite teenuse saamiseks eelnevalt luba teenuse osutamiseks kui võrguväline pakkuja, võib kindlustusandja volituse tagasi lükata, kuid on valmis seda kaaluma, kui valite mõne muu tervishoiuteenuse pakkuja.
Teise võimalusena võite proovida veenda kindlustusseltsi, et teie valitud teenusepakkuja on ainus pakkuja, kes suudab seda teenust osutada. Sel juhul saavad nad teha erandi ja pakkuda katvust (pidage meeles, et teenuseosutaja võib teile tasaarvestada teie kindlustusandja makstava ja teenusepakkuja tasude vahe, kuna see teenusepakkuja ei ole teie kindlustusandjaga võrgulepingut sõlminud) .
Puuduvad üksikasjad
Võib-olla ei esitatud nõude või eelautoriseerimistaotlusega piisavalt teavet. Näiteks olete taotlenud oma suu magnetresonantstomograafiat, kuid teie arsti kabinet ei saatnud mingit teavet selle kohta, mis teie jalaga valesti oli.
Te ei järginud oma terviseplaani reegleid
Oletame, et teie terviseplaan nõuab konkreetse erakorralise testi jaoks eelloa saamist. Teil on test tehtud ilma kindlustusandjalt eelluba saamata. Teie kindlustusandjal on õigus keelduda selle testi eest tasumisest, isegi kui teil seda tõesti vaja on, sest te ei järginud tervisekava reegleid.
Mis tahes erakorralistes olukordades on teie parim valik enne meditsiinilise protseduuri kavandamist pöörduda oma kindlustusandja poole, et veenduda, et järgite kõiki teenuseosutajate võrkude, eelneva loa, astmeteraapia jms reegleid.
Mida teha keeldumise korral
Olenemata sellest, kas teie terviseplaan lükkab tagasi nõude teenuse eest, mille olete juba saanud, või keeldub autoriseerimisele eelnevast taotlusest, on keeldumise saamine masendav. Kuid eitamine ei tähenda, et te ei oleks lubatud selle konkreetse tervishoiuteenuse olemasolu. Selle asemel tähendab see kas seda, et teie kindlustusandja ei maksa teenuse eest või peate otsuse edasikaebama ja kaebuse edukaks tunnistamise korral selle tõenäoliselt kajastama.
Kui olete nõus ravi eest ise tasuma, saate tõenäoliselt tervishoiuteenuse saada viivitamata.
Kui teil pole taskust tasumist või kui soovite seda mitte, võiksite uurida keeldumise põhjust, et näha, kas saate selle ümber lükata. Seda protsessi nimetatakse keeldumise edasikaebamiseks ja seda saab teha koos eelneva loa andmisest keeldumise või teenusejärgse nõude tagasilükkamisega.
Kõigil tervisekavadel on keeldumiste edasikaebamise protsess, mis kodifitseeriti taskukohase hoolduse seadusega. Apellatsiooniprotsess kirjeldatakse teabes, mida saate, kui teile teatatakse, et teie nõue või eelautorluse taotlus on tagasi lükatud . Järgige hoolikalt oma tervisekava apellatsiooniprotsessi. Pidage häid arvestusi iga teie tehtud sammu, selle tegemise ja selle kohta, kellega rääkisite, kui telefonis asju ajate.
Kui te ei suuda probleemi terviseplaanisiseselt töötades lahendada, võite taotleda keeldumise välist ülevaatamist. See tähendab, et valitsusasutus või muu neutraalne kolmas isik vaatab teie nõude tagasilükkamise üle.