Sisu
- Pettuste vältimiseks on olemas seadused
- Mis on Starki seadus?
- Varustus on kaetud, mitte kõiki testimisi
- Starki seaduse mõistmine juhtumite kaudu
- Erandid ja karistused
Pettuste vältimiseks on olemas seadused
Tervishoiuteenuse pakkujate patsientide väärkohtlemise ja pettuste vältimiseks on Ameerika Ühendriikide föderaal- ja osariigi valitsused vastu võtnud konkreetsed seadused. Üks varasemaid, tuntud kui föderaalne valeväidete seadus, pärineb kodusõja ajast. Tagasilöögivastased määrused keelavad igal inimesel tervishoiuteenuse suunamiseks raha või muude väärtuslike esemete maksmise või vastuvõtmise. Alates 1989. aastast on Starki seadus piiranud ka arstide enda suunamist ja see põhimõte võib mõjutada uneapnoe ravi.
Mis on Starki seadus?
Kõige lihtsamalt öeldes keelab Starki seadus arstidel suunata oma patsiente üksustesse, kus arstidel (või nende lähematel pereliikmetel) on omand või muu rahaline huvi. Mõnikord nimetatakse seda Starki enesesuunamise seaduseks.
See piirang mõjutab määratud tervishoiuteenuseid, kuid ainult siis, kui need teenused hüvitab Medicare, Medicaid või mõni muu föderaalne tervishoiuprogramm, näiteks Tricare (kasutab relvastatud teenistujate poolt).
See on föderaalne määrus ja paljud osariigid on välja töötanud sarnased seadused, mis mõjutavad toodete või teenuste hüvitamist valitsuse rahastatavate tervisekindlustusprogrammide kaudu. Mõnes osariigis võib isegi erapalgaliste patsientide ise suunamine arsti omanduses olevatesse üksustesse olla ebaseaduslik, kui on olemas hüvitise maksmise kord, mida erand ei hõlma.
Neid eeskirju on nende loomisest alates mitu korda ajakohastatud.2008. aastal avaldasid Medicare ja Medicaid Services (CMS) keskused avalduse, mis mõjutas uneapnoe testimise ja selle ravi ühist pakkumist, sealhulgas pideva positiivse hingamisteede rõhu (CPAP) ja suukaudsete aparaatide väljaandmist.
See värskendus piiras unetesti pakkuja ja CPAP-i pakkuja vahelisi sidemeid. CMS usub, et testimise tulemus võib omakasupüüdlik olla, kui on olemas stiimul testida sagedamini kui meditsiiniliselt vajalik ja tõlgendada testitulemust eelarvamusega, mis soosib hüvitatavat ravi. Sellisena ei saa ükski isik ega ettevõte osutada föderaalse tervishoiuprogrammi alla kuuluvatele patsientidele mõlemat teenust.
Selle muudatuse tulemusena võttis CMS 2008. aastal vastu spetsiaalse maksekeelu, et vähendada seda kuritarvitamise võimalust. Medicare ei saa CPAP-i eest maksta püsivate meditsiinivahendite (DME) tarnijale, kui tarnija on seotud unetesti pakkujaga, kust pandi uneapnoe diagnoos. See kuuluvus viitab mis tahes suhetele osapoolte vahel, kellel on hüvitis või omandikokkulepe. Seetõttu ei saa keegi teid nii uneapnoe suhtes testida kui ka siis CPAP-seadet müüa ja lasta Medicare'il selle eest maksta. Kuid nagu iga reegel, on ka mõned erandid.
Varustus on kaetud, mitte kõiki testimisi
Esiteks tuleb märkida, et see eriline maksekeeld kehtib ainult kodus uneapnoe testimiseks. Kui patsiendile tehakse diagnostiline polüsomnogramm, mis viiakse üleöö uuringukeskuses läbi, ei kehti piirang isegi siis, kui rahaline seos on olemas. Enamiku jaoks on Starki seaduse suurim mõju CPAP-seadmete ja suuaparaatide pakkumisele uneapnoe raviks.
USA toidu- ja ravimiameti reeglite kohaselt on CPAP ettenähtud meditsiiniseade, mis on klassifitseeritud püsivate meditsiinivahendite hulka. Need konkreetsed nimetused on olulised osariigi õiguse regulatiivsete ja kindlustuse hüvitamise eesmärkide saavutamiseks.
Starki seaduse keelu alla kuuluvad seadmed hõlmavad järgmist:
- CPAP ja kahetasandilised seadmed
- Maskid
- Torud
- Õhuniisutajad
- Veekambrid
- Filtrid
- Suukaudsed seadmed
- Hapnikravi
Arstid, hambaarstid ja muud tervishoiuteenuse osutajad ei tohi patsienti suunata DME tarnija juurde, kui sellel isikul (või tema lähemal perekonnal) on investeeringu või hüvitise intress - kui tarnija nõuab eseme eest tasu valitsuse tervishoiuprogrammist. Praktikas ei saa arst selles kontekstis meditsiinikabinetis patsiendile CPAP-i pakkuda.
Starki seaduse mõistmine juhtumite kaudu
Vaatleme mõningaid juhtumeid, kuidas Starki seadus võib mõjutada uneapnoe ravi pakkumist:
- Ettevõtja tunnistab, et uneapnoe on levinud seisund ja CPAP-seadmete hüvitamine on potentsiaalselt tulus äri. Ta otsustab luua ettevõtte, mis saadab koju uneapnoe testimise seadmed. Kui test on positiivne ja seda tõlgendab juhatuse sertifitseeritud unearst, müüb ta kas ettenähtud CPAP-i või suukaudseid aparaate otse patsiendile. Kahjuks takistab Starki seadus hüvitamist kõigile patsientidele, kes osalevad föderaalses tervishoiuprogrammis. Need patsiendid tuleks välja jätta.
- Vastumeelne tegelane üritab välja töötada skeemi Starki seaduse ümber töötamiseks. Ta testib patsiente, kuid ütleb seejärel Medicare'iga patsientidele, et nende CPAP ei kuulu nende kindlustuse alla. Ta nõuab, et nad maksaksid seadmete eest taskust, kuigi neil oleks olnud levi, kui nad oleksid läinud mõne teise sõltumatu DME tarnija juurde. Patsiendid saavad järele, kui lahkuvad teiselt teenusepakkujalt, ja esitavad kaebused, mis viivad tema vastu kohtumenetluseni.
Erandid ja karistused
Oluline on tunnistada, et Starki seadust ei kohaldata kogu kindlustuse suhtes, eriti eraõiguslike palgakindlustusandjate ega isemaksete suhtes.
Maapiirkondade pakkujate jaoks võib olla ka erandeid, kuna liitumatute sätete jaoks ei pruugi ressursse olla. Selle asemel, et karistada patsiente juurdepääsu puudumise eest, võivad arstid pakkuda CPAP-i oma kabinetis olevatele oma patsientidele.
Kui pakkujad rikuvad Starki seadust, on saadaval erinevad karistused. Maksetest võidakse keelduda ja tagasimakseid võib nõuda põhiseadust rikkudes kogutud summa ulatuses. Lisaks võidakse hinnata tsiviiltrahve kuni 15 000 dollarit iga keelatud teenuse nõude eest. Kui arst üritab seadusest kõrvale hiilida, hoiab see tsiviilraha 100 000 dollarini iga sellise skeemi eest.
Sõna Verywellist
Need seadused on loodud patsientide kaitsmiseks hoolimatute tüüpide eest, kes kasutaksid haavatavast elanikkonnast rahalisi eeliseid. Enamik teenuseosutajaid ei kavatse kiiresti välja käia ja käituvad eetiliselt, et oma patsiente paremini teenida. Kahjuks võivad need seaduslikud piirangud olla vajalikud karistamaks neid, kes ei sea oma patsiente esikohale. Seaduses võib olla täiendavaid muudatusi, kuid kui tunnete, et teid on ära kasutatud, pöörduge USA tervishoiu- ja inimteenistuste osakonna peainspektori büroo poole telefonil (800) 447-8477.