Sisu
- Prooton vs footoni kiirgus
- Erektsioonihäirete oht
- Rektaalsete põletuste oht
- Kiirgusest põhjustatud kuseprobleemide oht
- Kiirgus kõrge eesnäärmevähi korral
- Keskmise riskiga eesnäärmevähi kiirgus
- Prootoniteraapia eelised ja puudused
Prootonkiirguse täielik kuur nõuab viit ravi nädalas, jätkates kaheksa või üheksa järjestikust nädalat. Iga visiidi ajal on patsiendid paigutatud eesnäärmele suunatud nähtamatu prootonikiire ette.
Prooton vs footoni kiirgus
Prootonkiirgus erineb teistest kiirgusliikidest, mis toetuvad footonitele. Fotonikiirgust on kolme tüüpi: intensiivsusega moduleeritud kiiritusravi (IMRT), radioaktiivne seemnete kiirgus (brahhüteraapia) ja stereotaktiline keha kiiritusravi (SBRT). Mõnikord kasutatakse brahüteraapia kombinatsiooni koos mõne muu kiirguse tüübiga.
Igat liiki kiirgus on efektiivne, mille tulemuseks on vähirakkude surm. Kõik võivad potentsiaalselt põhjustada kõrvaltoimeid, kui kiirgus puudutab külgnevaid normaalseid elundeid, nagu põis, pärasool ja ureetra.
Erektsioonihäirete oht
Siiani ei suuda eksperdid nõustuda, et ühte tüüpi kiirgus ületab järjekindlalt kõiki teisi. Sõltuvalt patsientide erinevatest olukordadest võib ühel ravivormil olla teiste ees eeliseid. Kõik võimalused, kui neid pakuvad kogenud arstid, saavutavad hea ravikiiruse ja neil on suhteliselt vähe püsivaid kõrvaltoimeid, välja arvatud erektsioonihäirete (ED) oht.
Risk püsivaks ED-ks määratletud kui ED, mis ei reageeri Viagrale ega muudele sarnastele ravimitele, on igasuguse kiirguse korral umbes 50%. Risk on suurem vanematel meestel ja meestel, kellel on juba seksuaalpuudulikkus. Risk on väiksem noorematel meestel ja kui olemasolev seksuaalfunktsioon on hea. Kiirgusest põhjustatud ED ravi on efektiivne, kuid ebaloomulik ja nõuab kas prostaglandiinide süstimist peenisesse või kirurgiliselt paigaldatud proteesi.
Alumine rida, kuigi ED pärast kiirgust on tavaline, ei peeta seda määravaks teguriks ühe liiki kiirguse valimisel teise asemel. Selle põhjuseks on asjaolu, et ED risk on kõigi kiirguse tüüpidega sama. Kiirgusvõimaluste võrdlemine sõltub seetõttu muudest teguritest, näiteks paranemise määrast ning põie- või pärasoole probleemidest.
Rektaalsete põletuste oht
Ajalooliselt oli vanemat kiiritustehnoloogiat kasutades kiirgusest pärasoole põletamine tavaline ja potentsiaalselt laastav. Nüüdsel kaasaegsel ajastul on tõsiste rektaalsete põletuste tõttu paremate sihtimismeetodite tõttu muutunud väga haruldaseks. Praegu on kõigil neljal kiirguse tüübil (prootonkiirgus, IMRT, brahhüteraapia ja SBRT) suhteliselt sarnane (1–2%) pikaajaliste rektaalsete probleemide risk.
Selles väites on kaks erandit. Esiteks näitavad mõned, kuid mitte kõik SBRT uuringud, et sellel võib olla pärasoole põletuste oht veidi suurem kui ülejäänud kolme variandi korral, risk vahemikus 3% kuni 4%.
Teine erand on “vanamoodne” prootonkiirgus. Vanemad prootonseadmed edastavad laiema kiirgusvihu, mille tulemuseks on tõenäolisem, et pärasoolde "üle pihustatakse". Kaasaegset prootonkiirgust, mida nimetatakse intensiivsusega moduleeritud prootonteraapiaks (IMPT), kasutatakse väikeste pliiatsikiirtega, mis on väga sarnane IMRT-i kohaletoimetamiseks kasutatava tehnoloogia tüübiga. Nii IMPT kui ka IMRT võivad luua "kõvera" kiirgusvälja, mille saab kujundada eesnäärme sfääriliste piiridega tihedamalt kinni pidama. Selle tulemuseks on palju vähem kiirguse ülepihustamist ja seega väiksem rektaalsete kahjustuste oht.
Geel pärasoole põletuste vältimiseks
Eluaegne pärasoole põletus on haruldane, kuid see võib olla väga kurnav, mille tulemuseks on valu, verejooks ja pärasoole kontrolli kadumine. Revolutsiooniline tehnoloogia nimega SpaceOAR vähendab oluliselt pärasoole tõsise põletuse ohtu. SpaceOAR-i hüdrogeeli süstitakse eesnäärme ja pärasoole seina vahele ning see jääb paika kogu kiirguse perioodi vältel. Hüdrogeel viib pärasoole seina eesnäärmest eemale ja kiirgusväljast välja. Seega on pärasoole kiirguse põletamise oht peaaegu välistatud.
Kiirgusest põhjustatud kuseprobleemide oht
Kiiritusjärgsed kuseprobleemid hõlmavad valu urineerimise ajal, kiiret urineerimist ja sageli öösel ärkamist urineerimiseks. Kiiritusjärgsete sümptomite oht on suurenenud meestel, kellel on juba urineerimisprobleeme, ja meestel, kellel on eriti suured eesnäärmed.
Kuseprobleemide risk suureneb ka seemneimplantaatide kasutamisel. Seda seetõttu, et seemnete väljastatud kiirguse koguannus on suurem. Ureetra, kuseteede kanal, mis viib uriini kusepõiest peenise kaudu väljapoole, jookseb otse eesnäärme keskelt. Seetõttu on kõigi võimaluste hulgas tavaline ajutine ärritus kiirguse ajal ja vahetult pärast kiiritamist.
Pikaajalised kuseteede sümptomid ilmnevad umbes 10% meestest, kellel on seemneimplantaadid. Pikaajalised kuseteede sümptomid võivad ilmneda ka muude võimaluste korral, kuid vähem kui 5% -l patsientidest, eeldades, et neil ei ole liiga suuri näärmeid ega märkimisväärset olemasolevat urineerimisprobleemi. Nende pikaajaliste kuseteede sümptomite vastu võitlemise ravimid on ainult osaliselt tõhusad. On tendents, et pikaajalised sümptomid aeglaselt paranevad, ehkki olulist paranemist ei pruugi ilmneda mitu aastat.
Kokkuvõttes, välja arvatud ülalnimetatud väikesed erandid, on kuseteede ja rektaalsete kõrvaltoimete risk kõigi võimalustega üsna sarnane. See viib meid ravimäärade käsitlemisele, mis varieeruvad sõltuvalt patsiendi vähi staadiumist. Kiirgust kandideerivatel meestel on kirjeldatud eesnäärmevähi kahte suurt etappi: „kõrge riskiga“ ja „keskmise riskiga“.
Kiirgus kõrge eesnäärmevähi korral
Kuna kõrge riskiga on paremaid uuringuid, ei ole ravi valik vähem vastuoluline kui keskmise riskiga. Kõrge riskiga mehi iseloomustab vähemalt üks järgmistest:
- Gleasoni hinne 8 või kõrgem
- PSA sisaldus veres üle 20
- Digitaalne rektaalne eksam, mis näitab suurt kasvajat või vähki väljaspool eesnääret
Kõrge riskiga haiguse korral soovitavad eksperdid ravimeetodit "kõik välja". Nagu eespool märgitud, annab seemnekiirgus teiste võimalustega võrreldes suurema kiirgusdoosi. Suurem annus parandab ravikiirust. Suur uuring ASCENDE-RT kliiniline uuring kinnitab seda eeldust. Uuringus võrreldi prospektiivselt ainult IMRT-d IMRT pluss seemneimplantaadiga. Seemnete ja IMRT kombinatsioon andis 20 protsenti suurema ravimise määra võrreldes ainuüksi IMRT-ga ravimisega. Iseenesest on üksmeel selles, et seemnekiirgus koos IMRT-ga on kõrge riskitüübiga meeste jaoks parim kiirguse tüüp.
Kuna tänapäevase prootonravi (IMPT) ja IMRT vahel on palju sarnasusi, on tõenäoliselt mõistlik asendada IMPT (pluss seemned) IMRT pluss seemned kõrge riskiga haigusega meestel. Sellist asendatavust pole kliinilises uuringus siiski kunagi kinnitatud. Võib-olla kompenseerivad seda puudujääki teatud füüsikalised eelised, mis teadaolevalt seostuvad prootonitega võrreldes footonitega. Prootonkiire kaudu edastatav vähivastane energia peatub eesnäärmes, vähendades näärme kaugemal asuva normaalse koe kiiritust.
Seevastu footonikiirgus läbib keha otse, paljastades kiirguse suurema osa kehast. Peamine argument prootonkiirguse, mitte IMRT kasutamise kohta põhineb sellel eeldusel, et kiirgusega kokkupuutuvate normaalsete kehakudede hulk väheneb.
Keskmise riskiga eesnäärmevähi kiirgus
Keskmise riskiga haiguste puhul on valikuvõimalused palju suuremad. Häid tulemusi on kõigi võimalustega dokumenteeritud. Paljud eksperdid hakkavad aga vahepealset riski jagama soodsateks ja ebasoodsateks alamtüüpideks. Seda süsteemi kasutades peavad soodsa alatüübiga mehed vastama kõigile järgmistele kriteeriumidele:
- Gleason 3 + 4 (Gleason 4 + 3 asemel)
- Ainult kaks või kolm vähki sisaldavat biopsia südamikku
- PSA tase veres alla kümne
- Kui arst tunneb sõlme, on see väike ja ümbritsetud
Soodsa keskmise riski korral oleksid kõik võimalused - seemned, SBRT, IMRT ja prooton (IMPT) kiirgus - mõistlikud. Mehed, kellel on väga suured eesnäärmed, näiteks üle 60 cc kuni 80 cc, või mehed, kellel on liiga palju olemasolevaid kuseteede sümptomeid, seisavad silmitsi kiirgusega suuremate pikaajaliste kuseprobleemide riskiga ja peaksid tõenäoliselt valima SBRT, IMRT või IMPT . Kui pärasoole kahjustuste riskide kaitsmiseks kasutatakse SpaceOAR-i hüdrogeeli, on SBRT atraktiivne valik IMRT ja prootonkiirguse asemel, kuna vajalike ravivisiitide arv on SBRT-ga võrreldes IMRT ja prootonravi korral palju väiksem.
Ebasoodne keskmise riskiga eesnäärmevähk säilitab keskmise riskiga tunnused (Gleason 7, PSA 10 kuni 20 või mõõdukas eesnäärme sõlme), kuid ei vasta eeltoodud rangetele kriteeriumidele soodsa keskmise riski jaoks. Näideteks on Gleason 4 + 3, mehed, kellel on rohkem kui üks keskmise riskifaktoriga ja mehed, kellel on vähki sisaldav mitmekordne biopsia südamik. Need tegurid viitavad potentsiaalselt agressiivsele haigusele. Seetõttu peaks ravi olema IMRT (või IMPT) ja seemneimplantaadi kombinatsioon. See lähenemine võib tunduda identne sellega, mida soovitati kõrge riskiga haiguste korral eespool. Hormonaalse ravi kasutamisel on siiski suur erinevus.
Hormonaalne ravi on vajalik kõigile meestele, kes saavad kiiritust, välja arvatud soodsa keskmise riskiga meestele. Tavaliselt alustatakse Luproni või Luproni-laadset ravimit kaks kuud enne kiiritamist ja jätkatakse kiirituse ajal. Ebasoodsa keskmise riskiga mehed jätkavad hormonaalset ravi kokku 6 kuud. Kõrge riskiga mehed jätkavad kauem, lõpetades 18 kuu pärast. New England Journal of Medicine avaldatud kaalukas uuring näitab ka, et kõrge riskiga meestele tuleks koos Luproniga manustada tugevamat tüüpi hormoonravi, mida nimetatakse Zytigaks.
Prootoniteraapia eelised ja puudused
Prootonkiirgus võib olla IMRT-ga võrreldes täiendav paranemine, mis on tingitud ümbritsevate normaalsete kehakudede kiirguse vähenenud kokkupuutest. Seetõttu võivad ülalkirjeldatud olukordades, kus tavaliselt kaalutakse IMRT-d, mehed eelistavad valida prootonkiirguse asemel IMRT. Prootonkiirguse väidetavad eelised IMRT ees on teoreetilised ja kliiniliselt tõestamata. IMRT-d ja prootonkiirgust võrreldavaid uuringuid ei ole olemas.
Prootonkiirgusega seotud puudused on seotud selle kõrge hinnaga ja asjaoluga, et mitte kõik kindlustusprogrammid ei kata prootonkiirgust. Lisaks on prootonkiirgust tegevaid keskusi suhteliselt vähe, mistõttu geograafilised ebamugavused võivad olla peamine tegur, arvestades, et 5–9 nädala jooksul on vaja arvukalt külastusi.
Eesnäärmevähi ravi kaaluvad mehed peavad tegema kodutöö. Kiirguse kõrvaltoimed võivad olla pöördumatud. Optimaalse kiirguse valik sõltub patsiendi olukorrast. Kiirguse kaalumisel tuleb arvestada paljude teguritega.