Sisu
Eelnev heakskiit toimub siis, kui teie tervisekindlustusfirma nõustub, et teile osutatav meditsiiniteenus on vajalik ja kaetud teie poliisi tingimustega.Eelkinnitus, mida võib nimetada ka eellubaks, eelautoriseerimiseks või eelkinnituseks, ei tähenda, et teie kindlustusandja garanteerib, et nad maksavad teenuse eest - nõue tuleb esitada ka pärast teenuse osutamist ja nõuded esitatakse garanteeritud, et seda ei maksta.
Kuid kui teie kindlustusandja nõuab teatud teenuste jaoks eelnevat heakskiitu ja teil on üks neist teenustest ilma eelnevat heakskiitu saamata, võib teie kindlustusandja eelkinnituse puudumise tõttu nõude tagasi lükata, isegi kui nad oleksid muidu kulud katnud.
See tähendab, et teie või teie arst peab kinnituse saamiseks pöörduma oma kindlustusandja pooleprior hoolduse saamiseni. Eelkinnituse reeglid on ravikindlustusandjate vahel erinevad, kuid üldiselt on teenus kallim, seda tõenäolisem, et kindlustusandja vajab eelnevat heakskiitu. Nii et sellised asjad nagu kirurgia või haiglakülastused vajavad tõenäolisemalt eelnevat heakskiitu kui lihtne kontorivisiit. Kuid kui teil on kahtlusi, on kõige parem enne mis tahes liiki tervishoiuteenuse saamist oma kindlustusfirmaga ühendust võtta.
Kui saate abi võrgusisestelt arstidelt või asutustelt, saavad nad tavaliselt teie nimel eelkinnitusprotsessi lõpule viia. Kuid kui lähete väljaspool oma plaani võrku (ja eeldades, et teie plaan katab osa võrguvälise hoolduse kuludest), peate võib-olla ise korraldama eelkinnitusprotsessi. Mõlemas olukorras on parem enne hoolduse saamist oma kindlustusplaaniga uuesti tutvuda, veendumaks, et kõik, mis on seotud teie eelkinnitusega, on nõuetekohaselt lõpule viidud, kuna teie olete arvega ummikusse jäänud kui nõue lükatakse tagasi eelneva heakskiidu puudumise tõttu.
Tuntud ka kui: Eelkontroll või eelnev luba.
On mitu põhjust, miks tervisekindlustuse pakkuja vajaks eelnevat heakskiitu. Nad tahavad tagada, et:
1. Teie soovitud teenus või ravim on meditsiiniliselt vajalik.
2. Teenus või ravim järgib ajakohaseid soovitusi teie käsitletava meditsiinilise probleemi kohta.
3. Ravim on teie seisundi jaoks kõige ökonoomsem ravivõimalus. Näiteks ravimid C (odav) ja Narkootikumid E (kallis) ravivad teie seisundit. Kui arst määrab ravimi E, võib teie terviseplaan soovida teada, miks ravim C ei toimi sama hästi. Kui suudate näidata, et ravim E on parem valik, võib see olla eelautoriseeritud. Kui pole meditsiinilist põhjust, miks valiti ravim E odavama ravimi C asemel, võib teie terviseplaan keelduda ravimi E autoriseerimisest või nõuda, et prooviksite kõigepealt ravimit C ja kontrolliksite, kas see töötab. Kui see nii ei ole, kaaluksid nad siis ravimi E. heakskiitmist. Seda proovige odavamalt ravimit esmalt kasutada nimetatakse sammteraapiaks.
4. Teenust ei dubleerita. See on murettekitav, kui teie hooldusse on kaasatud mitu spetsialisti. Näiteks võib teie kopsuarst tellida rindkere kompuutertomograafia, mõistmata, et just kaks nädalat tagasi oli teie vähiarsti tellitud rindkere CT. Sel juhul ei luba teie kindlustusandja teist skannimist enne, kui ta veendub, et teie kopsuarst on kaks nädalat tagasi tehtud skannimist näinud ja usub, et täiendav skannimine on vajalik.
5. Pidev või korduv teenus aitab teid tegelikult. Näiteks kui teil on olnud füsioteraapia kolm kuud ja soovite veel kolm kuud luba, kas füsioteraapia on tegelikult abiks? Kui teete aeglaseid ja mõõdetavaid edusamme, võib täiendav kolm kuud olla eelautoriseeritud. Kui te ei tee üldse mingeid edusamme või kui PT tegelikult muudab teie enesetunde halvemaks, ei pruugi teie terviseplaan lubada täiendavaid PT-seansse enne, kui see räägib teie arstiga, et paremini mõista, miks ta arvab veel kolm kuud PT aitab teid.
Eelkinnitus ja tarbijakaitse
Eelkinnitus on kulude kontrolli oluline osa ja seda kasutavad enamus tervisekindlustusandjad, sealhulgas avalikud programmid nagu Medicaid ja Medicare. Kuid kehtivad määrused tagavad, et tervisekavad käsitlevad eelkinnituse taotlusi õigeaegselt. Föderaalsete eeskirjade kohaselt (mis kehtivad kõigile vanaisaplaanidele) peavad terviseplaanid tegema kiireloomulise abi andmise eelotsuse 15 päeva jooksul ja kiireloomuliseks peetavate protseduuride või teenuste puhul 72 päeva jooksul.
Paljudes osariikides on terviseplaanide eelkinnituseeskirjade osas veelgi tugevam tarbijakaitse. Näiteks võttis Kentucky 2019. aastal vastu seaduse, mis kohustab kindlustusandjaid vastama kiireloomuliste meditsiiniliste vajaduste korral 24 tunni jooksul ja viie päeva jooksul eelkinnituse taotlustele. kiireloomuliste olukordade jaoks.
Kuid Ameerika meditsiiniliit on juba ammu märkinud, et eelkinnituse nõuded on "koormavad ja takistavad vajaliku patsienditeenuse osutamist". 2018. aastal liitus AMA mitme teise organisatsiooniga, sealhulgas Ameerika tervisekindlustuse kavadega (AHIP). avaldada konsensuse avaldus eellubade süsteemi reformide kohta. Kuid 2018. aasta lõpus läbi viidud arstide küsitlus näitas, et enamikku konsensuse avalduse sätetest ei olnud sel hetkel veel laialt levinud.
See on selgelt küsimus, mille lahendamiseks AMA ja selle arstide liikmed töötavad, ning on muret, et eelkinnituse nõuded on patsientidele ja arstidele koormavad, põhjustavad patsiendi hoolduses häireid ega ole alati selged (enamus arstidest teatas, et oli raske kindlaks teha, kas antud ravi vajab eelnevat luba).
Kuid teisest küljest peavad tervisekindlustusandjatel olema kulutuste kontrolli all hoidmise mehhanismid ja heakskiitmiseelsete nõuete täielik kaotamine võib põhjustada kulgemiskulusid, eriti selliste teenuste puhul nagu pildistamine ja spetsiaalsed ravimid. Sidusrühmad töötavad selle nimel, et leida kindel kesktee, mis seab esikohale patsientide hoolduse, kuid esialgu on eelkinnitamine väga suur osa USA ravikindlustuse süsteemist.