Sisu
- 95% kinnipidamise mantra
- Tõendite kaalumine
- Kas ühe (või mitme) annuse puudumine peaks mind muretsema?
- Mida see minu jaoks tähendab?
Kuid arvestades, et meil on nüüd retroviirusevastaste ravimite uuem ja parem põlvkond, kas reeglid on tingimata samad?
95% kinnipidamise mantra
HIV-ravi juhised nõuavad traditsiooniliselt, et püsiva viiruse supressiooni tagamiseks peavad patsiendid kinni pidama üle 95%. Üks kord päevas manustatava raviskeemi puhul tähendab see umbes 14 päeva juhuslikku unustatud annust aasta jooksul.
Mõned on aga hakanud väitma, et "95% mantra" põhineb 1990. aastate lõpus kogutud andmetel, kui uimastirežiimid olid keerukamad ja uimastite poolestusaeg palju lühem. Kuigi on vähe neid, kes kuulutaksid õigustatult 85% või isegi 90% "uueks" järgimisstandardiks, usuvad paljud, et vajadus patsiente halvustada või häbimärgistada vähem täiuslikkuse tõttu pole kaugeltki nii hädavajalik kui 10 aastat tagasi.
Sellegipoolest on palju neid, kes usuvad, et järgimiskünnise langetamine (või isegi muudatuse pakkumine) on viga, võimaldades libisemist, mis aja jooksul ainult suureneb.
Selle väite toetuseks on tõendeid. USA haiguste tõrje ja ennetamise keskuste (CDC) koostatud andmete kohaselt ei suuda ligikaudu 30% ameeriklastest ART-ga viiruste supressiooni saavutada. Enamik nõustub, et selles on võtmeroll mitteoptimaalsel järgimisel, samas kui teised uuringud näitavad, et järgimine väheneb traditsiooniliselt pärast esimest "mesinädalate" kuud pärast ART algatamist.
Siiski on piisavalt tõendeid selle kohta, et uuema põlvkonna ravimid on resistentsuse osas palju "andestavamad", eriti "võimendatud" ravimid, mis suudavad säilitada ravimi plasmakontsentratsioone pikema aja jooksul.
Kuid kas tõenditest piisab järgimistavade leevendamiseks? Kas isegi paremate ja tõhusamate retroviirusevastaste ravimite korral oleme tõepoolest selles staadiumis?
Tõendite kaalumine
Proteaasi inhibiitorid (PI) on kaasaegse ART edusammude peamine näide. Täna on PI-d peaaegu üldiselt "võimendatud" - see tähendab, et neid manustatakse koos sekundaarse ravimiga, mis on võimeline pikendama PI seerumi poolväärtusaega. Viie peamise uuringu metaanalüüs viitab sellele, et uuema põlvkonna võimendatud PI-dega sarnane Prezista (darunaviir) võib tegelikult viiruse supressiooni saavutamiseks vajada ainult 81% järgimist.
Seevastu vanemad võimendatud PI-d, nagu Kaletra (lopinaviir + ritonaviir), osutuvad vähem efektiivseteks, kui adherentsus langeb alla 95%, kusjuures üks uuring viitab sellele, et ainult 53% patsientidest suudab saavutada tuvastamatut viiruskoormust alla selle adherentsi taseme.
Uuringud on tunduvalt vähem selged järgimise mõju kohta teistele retroviirusevastaste ravimite klassidele. Kuigi mõned uuringud on näidanud, et mitte-nukleosiidsed pöördtranskriptaasi inhibiitorid (NNRTI), nagu Sustiva (efavirens), võivad vajada ainult 80–90% järgimist, kui neid kasutatakse koos võimendatud PI-ga, teised aga väidavad, et kõrge võimaliku resistentsuse ja ristresistentsuse potentsiaali suhtes teiste NNRTI ravimite suhtes. Samamoodi leiti CPCRA FIRST uuringus, et selliste nukleosiidide pöördtranskriptaasi inhibiitorite (NRTI) ravimite nagu retroviir (AZT, zidovudiin) resistentsuse määr suureneb otseses korrelatsioonis ravimite adherentsuse vähenemisega.
Praegu on saadaval vähe uuringuid, et hinnata seost ja uuema põlvkonna ravimit nagu Intelence (etraviriin) või isegi populaarse nukleotiidi analoogi Viread (tenofoviir). Samamoodi lubab kasutamiseks heaks kiidetud integraasi inhibiitoritest ainult üks väike uuring Isentressist (raltegraviir), et 90% mai olla vastuvõetav.
Kas ühe (või mitme) annuse puudumine peaks mind muretsema?
Juhusliku annuse puudumine või annuse õigeaegne võtmata jätmine on midagi, mis juhtub igaühega, kes kasutab kroonilisi ravimeid. Enamasti ei tohiks see liigset muret tekitada. Kuid mida kauem või sagedamini need aegumised esinevad, seda vähem suudavad ravimid säilitada viiruse supressiooni tuvastamatust.
Üks Rooma riikliku nakkushaiguste instituudi korraldatud uuring näitas, et kuu jooksul vaid kahe päeva pikkused teraapiapuudused viisid tuvastatava viirusliku aktiivsuse esinemissageduse viis korda. 2013. aasta toetavad uuringud on näidanud, et isegi püsivad "peaaegu tuvastatavad" viiruskoormused (vahemikus 50 kuni 199 koopiat / ml) võivad põhjustada viroloogilise ebaõnnestumise riski 400% võrra.
Samamoodi näitasid Prantsusmaa Côte de Nacre ülikoolihaigla uuringud, et pikemad lüngad ART-s suurendasid ravi ebaõnnestumise tõenäosust, 15 päeva katkestamine andis viirusliku tagasilöögi tõenäosuse 50%.
Sarnaselt uuriti proteaasi inhibiitori teraapia (AEPIT) järgimise ja efektiivsuse uuringutes annuse ajastamise vigade mõju viiruse aktiivsusele. Uuringute kohaselt oli neil patsientidel, kellel oli tavapärasest annustamisajast mõlemal küljel kuni kolm tundi vaba aega, viirusaktiivsus 300% suurem kui neil, kes olid ravimeid õigel ajal võtnud.
Mida see minu jaoks tähendab?
Pole kahtlust, et uuema põlvkonna ravimeid on lihtsam kasutada ja taluda, pakkudes suuremat andestust, kui patsient jätab paaritu annuse vahele. Ja kuigi me liigume selgelt pikema toimeajaga ravimite jaoks, mis vajavad harvemat annustamist, on žürii endiselt väljas, kas see näeb ette järgimissoovituste tegelikku muutust.
Lõppkokkuvõttes põhineb ART retroviirusevastaste ainete kombinatsioonil, millel on erinevad poolväärtusajad ja farmakokineetika. Mõnes režiimis on veavaru väiksem; teised suuremad. Praktilisest vaatepunktist oleks vastukarva muuta iga ravirežiimi korral järgitavat väravat.
Selle asemel tuleks järgimisprobleeme käsitleda ravijate suurema sallivusega ja nende patsientide vähem ärevusega, kes kardavad oma puudusi tunnistada. Kui see on üldse vajalik, nõuab see patsiendi ja teenuse pakkuja vahelist suuremat suhtlemist konkreetsete eesmärkide ja sekkumistega, et tagada optimaalne järgimine reaalses elus. Need peaksid hõlmama järgmist:
- Haigestumistõkete ennetav hindamine enne ART-i algatamist (nt töögraafik, lapsed, avalikustamine, isoleerimine jne)
- Pidev hindamine ja koostöö uute või olemasolevate probleemide (sh ravi kõrvaltoimed, pereprobleemid, emotsionaalsed probleemid jne) lahendamiseks
- Ravirežiimi lihtsustamine, kui see on vajalik
- Halva järgimisega seotud muudetavate tegurite käsitlemine (nt uimastite kuritarvitamine, depressioon, kodutus jne)
- Adherentsiseadmete (nt ravimite korraldajad, meeldetuletusseadmed) või järgimist toetavate süsteemide kasutamine.
Lühidalt öeldes on produktiivsem järgida mitte nii palju kui järgida ’Kui palju on piisavalt? ", Vaid pigem vahendi kindlakstegemiseks, et tagada ART-i funktsionaalne ja stressivaba osa inimese igapäevaelust.
Kui see on saavutatav, võib küsimus "kui palju" täielikult langeda.