Kuidas taskupõhine maksimum töötab

Sisu

• Kuidas taskust väljas maksimum Tavaliselt Töötab
• Taskuvälised reeglid varieerusid märkimisväärselt enne 2014. aastat
• Taskukohane hooldusseadus ja taskukohased maksimumid
• Kuidas ennast kaitsta?

Ravikindlustuse taskukohane maksimum on suurim rahasumma, mille peate igal aastal oma tervishoiukulude katmiseks maksma, eeldades, et saate oma kindlustusplaaniga kaetud hooldust ja kasutate võrgus olevaid haiglaid ja arste.

Kui olete oma tasku maksimumini jõudmiseks tasunud piisavalt omavastutustes, kaasmaksetes ja tagatisrahas, maksab teie ravikindlustusselts ülejäänud ülejäänud võrgusisesed meditsiiniliselt vajalikud tervishoiuteenused ülejäänud aasta jooksul. (pange tähele, et Original Medicare'il pole maksimaalset tasku, seega ei kehti selles artiklis sisalduv teave Original Medicare'i kohta).

Kuigi taskust välja mõeldud maksimum on mõeldud teie finantsriski piiramiseks, kui teil on suured tervishoiukulud, seab see teie ravikindlustusseltsi suurema rahalise riski alla. Niisiis töötasid tervisekindlustusseltsid välja selle riski maandamiseks loomingulised võtted. Need tehnikad tekitavad mõnikord segadust selles, mida arvestatakse teie taskust väljamakstud maksimumini, mida teie ravikindlustusandja maksab pärast selle saavutamist ja kui palju teie tasku piirmäär tegelikult on.

Kuidas taskust väljas maksimum Tavaliselt Töötab

Vaatame ühte näidet: teil on omavastutus 1000 dollarit, kaasrahastus 20% ja tasku piirmäär 5000 dollarit aastas. D

Sa murrad pahkluu. Sel õhtul viiakse teid operatsioonile. Teie kirurgiline koht nakatub. Te olete nädala haiglas, teil on kaks operatsiooni ja saate veel kolm nädalat kodus antibiootikume koduse tervishoiu kaudu.

Siit saate teada, kuidas teie arved kogunevad ilma taskust väljas maksimum versus koos tasku maksimaalselt 5000 dollarit:

• Teie hädaabiarve on 4000 dollarit.
• Ilma oma tasku limiidita maksate 1000 dollari suuruse omavastutuse ja 600 dollari suuruse kaasrahastuse.
• Oma tasku limiidiga maksate sama 1000 dollari suuruse omavastutuse ja 600 dollari suuruse kaasrahastuse.
• Teie haigla arve on 40 000 dollarit.
• Ilma oma tasku limiidita maksate 8000 dollarit (20%).
• Oma taskukohase limiidiga maksate ainult 3400 dollarit. Olete jõudnud oma taskust välja makstud maksimumini ja lõpetate maksmise (5000 dollari suurune summa pärineb teie 1000 dollari suurusest omavastutusest, 600 dollari suurusest ühisgarantiist ER-visiidi jaoks ja 3400-dollarilisest kindlustusest haiglaarve jaoks).
• Teie kodune tervishoiuarve on 3000 dollarit.
• Ilma oma tasku limiidita maksate 600 dollarit.
• Oma tasku limiidiga ei maksa te midagi. Teie ravikindlustusandja maksab kogu teie koduse tervishoiuteenuse maksumuse, sest olete juba oma taskust välja jõudnud.
• Teie murtud pahkluu kogukulu on 47 000 dollarit.
• Ilma oma tasku limiidita maksate 10 200 dollarit; teie kindlustusandja maksab 36 800 dollarit.
• Oma tasku limiidiga maksate 5000 dollarit; teie kindlustusandja maksab 42 000 dollarit.
• Aasta lõpus vajate rohkem tervishoiuteenuseid.
• Ilma oma tasku limiidita maksaksite 20% kaasrahastamise.
• Taskutasu limiidiga ei maksa te midagi, sest olete juba oma aasta tasku maksimumist kinni pidanud.

See näide teeb ilmseks, kui oluline on taskust väljas olev maksimum. Ilma selleta maksaksite igavesti protsendi oma ravikuludest. Kuid kuna praktiliselt kõigil terviseplaanidel on tasku piirid, saavad ulatuslike meditsiiniliste vajadustega inimesed oma terviseplaanidest 100% katvuse mingil hetkel aasta jooksul ja ei pea uuesti otsast peale alustama. taskuraha järgmise aastani.

Taskuvälised reeglid varieerusid märkimisväärselt enne 2014. aastat

Ülaltoodud näites säästis teie taskukohane piirmäär 5000 dollarit küll palju raha, kuid see läks teie tervisekindlustusfirmale maksma nii palju kui säästis. Enne taskukohase hoolduse seadusega föderaalsete ülempiiride kehtestamist taskukohastele kulutustele kasutasid mõned tervisekindlustusandjad erinevaid strateegiaid, et hoida oma kulud (ja kindlustusmaksed) võimalikult madalal. Need korrigeerimised viisid teie tervishoiukulud rohkem teie kanda: te maksate rohkem ja nemad maksavad vähem. Kindlustusandjad kasutasid selleks kolme põhitehnikat, ükski neist pole tänu ACA-le enam lubatud:

1. Arvestamata omavastutust tasku maksimumile. Esimene tehnika muutis teie jaoks piiri saavutamise raskemaks, kuna ei kandnud kõiki oma meditsiiniliselt vajalikke kulutusi taskust välja maksimumini. Oletame, et teie terviseplaani reeglid ei arvestanud omavastutust oma taskust maksimumini. Kui teil oleks 1000 dollari suurune omavastutus ja maksimaalne 5000 dollari suurune tasku, peaksite tegelikult maksma 6000 dollarit, enne kui teie kindlustusandja hakkas 100% kuludest kokku võtma. HealthPocket 2013. aasta uuring näitas, et 38 protsenti eraviisiliselt ostetud terviseplaanidest ei arvestanud omavastutust tasku maksimumini.
2. Kopeerimiste nõudmise jätkamine pärast tasku maksimaalse täitumist. Teises tehnikas ei maksnud kindlustusandja 100 protsenti teie tervishoiukuludest pärast seda, kui jõudsite oma taskust välja.

• Näiteks võis terviseplaan nõuda, et jätkaksite eksemplari maksmist iga kord, kui pöördute arsti poole, isegi kui olete juba oma taskust maksimumini jõudnud. Sel juhul oleks maksimumini jõudmine kaitsnud teid ülejäänud aasta eest kindlustuse maksmise eest, kuid mitte eksemplaride maksmise eest. Õppige erinevust koopiate ja ühisvara vahel.
• Mõni terviseplaan jättis retseptiravimite tagamise maksimaalsest tasemest välja. Sellisel juhul peate oma osa retseptiraha maksma ka siis, kui olete oma taskukohase limiidi saavutanud. Kui teil oleks ravimite üheaegne tagatis 30% ja te kasutaksite kõrge hinnaga bioloogilist ravimit, mis maksab 30 000 dollarit aastas, maksaksite selle ravimi eest 9 000 dollarit, kuigi teil oli tasku maksimaalselt 5000 dollarit. [Pange tähele, et Medicare D-l pole maksimaalset tasku ja see kehtib olenemata sellest, kas kava on ostetud eraldi või integreeritud Medicare Advantage'i plaaniga. Nii et kuigi Medicare Advantage'i plaanid peavad taskusummade katmiseks olema kuni 6700 dollarit, ei sisalda see ravimite maksumust; ACA ei muutnud seda.]

1. Mitu taskust väljapandud maksimumi sama poliitika raames. Kolmas tehnika lõi teie taskukohased maksimumid teie tervisekindlustuse eri osade jaoks. Kõige tavalisemas näites oli retseptiravimite jaoks taskust väljas maksimum ja kõige muu jaoks eraldi tasku maksimum.

• Kui olete jõudnud tasku piirmäära narkootikumekindlustusandja kattis 100% teie retseptide maksumusest, kuid te maksisite jätkuvalt oma osa ravimitega mitteseotud kuludest. Pärast seda, kui olete jõudnud oma taskust välja kogu muu katvuse jaoks, kattis kindlustusandja 100% teie ravimitega mitteseotud tervishoiukuludest, kuid maksisite jätkuvalt oma osa ravimikuludest, välja arvatud juhul, kui olete saavutanud ka narkootikumide taskukohase maksimumi.
• Ravikindlustusettevõte ei katnud 100 protsenti teie tervishoiust enne, kui olite jõudnud mõlemad taskust väljas olevad piirid. Kui iga limiit oli 5000 dollarit, maksite 10 000 dollarit enne, kui terviseplaan hakkas 100 protsenti maksma.

Nagu eespool märgitud, ei ole Medicare D osas endiselt taskukohaste kulude ülempiiri. Enamikus Medicare Advantage'i kavades on integreeritud D osa katvus, kuid registreerunute ravimikulusid ei arvestata plaani omatasu piirmäära. See erineb sellest, kuidas mitte-Medicare plaanide puhul toimivad tasku piirid: kuna retseptiravimid on oluline tervisega seotud kasu, arvestatakse nende tasust väljaminevate kulude hulka plaani taskusse makstavate maksimumide hulka. Medicare poliitika.

Taskukohane hooldusseadus ja taskukohased maksimumid

Need riskide maandamise tehnikad ei tekitanud tarbijatele mitte ainult segadust, vaid tekitasid ka inimestes tunde, nagu oleks neid ebaõiglaselt koheldud. Lõppude lõpuks, kui teil oli taskust väljas maksimaalselt 5000 dollarit, siis miks oleksite pidanud oma terviseplaaniga hõlmatud retseptiravimi eest tasuma 9000 dollarit? Seadusandjad reageerisid sellele tarbijate pettumusele, reguleerides tervisekindlustuse piirmäärasid.

Taskukohase hoolduse seadus muudab taskukohased maksimumid vähem keerukaks. See seab piirmäära tasku maksimaalse maksumuse suurusele igal aastal (piirmäär indekseeritakse igal aastal HHS-i avaldatud aastases teatises hüvitiste ja maksete parameetrite kohta). See nõuab, et omavastutused, kopeerimised ja ühisnõuded krediteeritakse tasku piirmäära poole. See nõue välistab ravikindlustusandjate riskide vähendamise tehnika number üks.

ACA nõuab, et terviseplaanid maksaksid võrgusisestelt teenusepakkujatelt ülejäänud aasta jooksul 100% kulude kattest oluliste tervisega seotud hüvitiste eest, kui tasku piirmäär on saavutatud. See nõue välistab tehnika number kaks.

Ja ACA nõuab ka plaane, et oleks üks taskust välja makstav maksimum, mis kehtib kõigi oluliste tervisega seotud eeliste kohta, seega ei ole lubatud retseptiravimite eraldi tasku maksimumid - kõrvaldada tehnika number kolm (nagu eespool märgitud, ei tee see kehtivad Medicare Advantage'i plaanide alusel).

Aastal 2020 ei saa vanaisade terviseplaanides olla taskusse mittekuuluvaid maksimumsummasid, mis ületavad 8 150 dollarit ühe inimese kohta või 16 300 dollarit pere jaoks (ja individuaalsed taskukohased piirmäärad peavad olema kinnitatud pere terviseplaanidesse, seega üksikult pereliikmelt ei saa nõuda rohkem kui 8150 dollarit). Nagu ikka, võivad terviseplaanidel olla tasku piirid, mis jäävad kõvasti alla nende summade (ja paljudel on), kuid mitte üle nende.

Aastal 2021 nõuab indekseerimise valem tasku piiride suurendamist üksikisiku 8550 dollarini ja pere 1700 dollarini, kuigi need arvud võivad enne lõplikku vormistamist veidi muutuda.

ACA lõi ka tervisekindlustustoetuse, mis alandab tagasihoidlike vahenditega abikõlblike inimeste maksimaalset tasku. Seda hüvitist, mida nimetatakse kulude jagamise vähendamiseks, föderaalvalitsus enam ei rahasta, kuid see on endiselt kättesaadav kõigile abikõlblikele osalejatele, kes ostavad börsil hõbeda terviseplaane.

Subsiidium ja suurem osa ACA tarbijakaitsest algasid 1. jaanuaril 2014. Kuid mõned suured kontsernide terviseplaanid ei pidanud täielikult vastama taskukohastele reeglitele enne 1. jaanuaril 2015 või hiljem algavate plaaniaastateni ( kui nad haldasid ravi- ja retseptikindlustust eraldi, lubati neil 2014. aastal olla eraldi tasku piirid). Ja vanaisaplaanid ei pea vastama kõigile ACA reeglitele, nii et nad saavad jätkata oma vanade reeglite kasutamist tasku maksimumide osas. Osariikides, kus need veel eksisteerivad, võivad ka vanaema plaanid jätkavad ACA-eelsete taskust väljamaksete kasutamist.

Kuidas ennast kaitsta?

Ärge laske end rahustada, sest tarbijakaitse on paigas. Pärast tasku piirmäära saavutamist peate tasuma endiselt mõned kulud. Need sisaldavad:

• Asjad, mille teie tervisekava otsustab, pole meditsiiniliselt vajalikud.
• Teenused, mille puhul teil ei õnnestunud korralikult eelnevat luba hankida, isegi kui neid peetakse meditsiiniliselt vajalikuks ja muidu oleks see hõlmatud.
• Arveldatud osa ja kulude jagamine võrguvälise tervishoiu jaoks.
• Asjad, mida teie terviseplaan ei hõlma, näiteks iluoperatsioon.
• Kulude jagamine asjadele, mida ei peeta tervisele oluliseks kasu. Need väheolulised eelised on lisahüved, mida teie terviseplaan ei pea pakkuma, kuid valib.
• Teie tervisekindlustusmaksed.

Igas terviseplaanis on toodud eeliste ja katvuse kokkuvõte või kokkuvõtlik kava kirjeldus, mis kirjeldab üksikasjalikult, mis on tasku piirmäär, samuti seda, mida selle eest makstakse ja mida ei krediteerita. Pange see teadmiseks, kui võrdlete plaane avatud registreerumise ajal või kui ostate tervisekindlustust. Võite helistada ka oma terviseplaanile ja küsida.

Selles, et tervisekindlustusandjad üritavad oma riski piirata, pole midagi ebaeetilist, kui nad tegutsevad seaduse piires ja annavad poliisi tingimuste kohta selge selgituse. Koormus on peal sina veendumaks, et mõistate täielikult oma terviseplaani reegleid. Peate mõistma, kui palju võiksite igal aastal õnge otsas olla, et saaksite eelarvet asjakohaselt teha ja hädaolukorra jaoks varuplaane koostada.