Sisu
- Vähk pole üks haigus, kuigi on olemas ühised suhted
- Takistused vähi ravimisel
- Uuemad raviviisid ja edusammud
- Tulevased juhised
Vähk pole üks haigus, kuigi on olemas ühised suhted
Väga oluline esimene punkt "vähiravist" rääkides on see, et vähk pole üks haigus. On sadu erinevaid vähiliike ja tegelikult pole kaht ühesugust vähki. Kahel sama koetüübi, alatüübi ja staadiumi vähil võivad olla olulised molekulaarsed erinevused; erinevused, millel võib olla märkimisväärne roll olemasolevate ravivõimaluste ja tulemuste osas.
See pole üllatav, sest vähiravi võib pidada analoogseks nakkushaiguste raviga. Meil pole ainsatki kurgu, puukborrelioosi, ja tuberkuloos. Ja see ei lähe kaugemale bakteriaalsetest infektsioonidest, hõlmates viirusi, seeni ja parasiite. Isegi kui konkreetsete infektsioonide korral on olemas tõhusad võimalused, reageerib iga inimene olemasolevatele ravimeetoditele erinevalt ja farmakogenoomika (teadmine, kuidas inimese geneetiline koostis mõjutab ravimitele reageerimist) on alles lapsekingades. Samamoodi, nagu mõned mikroobid leiavad viise kehas "peitmiseks", et nad saaksid hiljem naasta, leiavad vähirakud sageli võimalusi nii vähiravist kui ka meie immuunsüsteemist pääseda.
Erinevalt mikroorganismidest algavad vähirakud meie kehas tavaliste rakkudena, mis muudab nende ravi palju raskemaks. Vähirakke kõrvaldavad ravimeetodid võivad organismist kõrvaldada sarnased "normaalsed rakud" ja see on paljude keemiaravi tüütute kõrvaltoimete alus.
Kuigi vähk ei ole üks haigus ega isegi sadu haigusi, on mõned ühised jooned, mida nüüd lahendatakse lootuses ravida erinevaid vähitüüpe.
Ühisused
Asjaolu, et vähk pole üks haigus, ilmneb tavapärastest ravimeetoditest. Kopsuvähi ravi erineb rinnavähi ravist jne.
Hiljutised edusammud kasutavad siiski nende ravimiseks erinevate vähivormide sarnasusi. See pole üllatav, kuna umbes 90 protsenti vähiga seotud surmadest on tingitud metastaasidest ja ekslike rakkude levimise viisidele piirkondadesse, kuhu nad ei kuulu, on kasvajatüüpide seas teatud ühisjooni. Näiteks kaotavad vähirakud sageli valke, mida nimetatakse "adhesioonimolekulideks", mis põhjustavad nende kleepumist lähedalasuvate rakkude külge. See muudab rakud suurema tõenäosusega "lahti" ja liiguvad vere või lümfivedeliku kaudu teistesse kehaosadesse.
Lisaks sellele toimub normaalse raku vähirakuks muundamiseks mitmeid muutusi ja nende muutustega seotud teed kattuvad sageli.
Vähirakud vs tavalised rakud: kuidas need erinevad?
Nüüd on heaks kiidetud kaks ravimit, mis kasutavad neid ühiseid jooni ja näivad toimivat vähitüüpide lõikes. Kontrollpunkti inhibiitor (teatud tüüpi immunoteraapia ravim) Opdivo (nivolumab), ravim, mida võib pidada vähirakkude maski eemaldamiseks, et immuunsüsteem neid ära tunneks, on nüüd metastaatiliste mitte-väikeste raku- ja väikerakk-kopsuvähk, melanoom, maksavähk, Hodgkini lümfoom, pea- ja kaelavähk ning neeruvähk.
Sihtotstarbelise ravi vormiks peetav erinev ravim on heaks kiidetud erinevatele vähitüüpidele, mille puhul on positiivne geenimuutus, mida nimetatakse neutrofiilse retseptori kinaasi (NTRK) geenide liitmiseks. Ravimit Vitrakvi (larotrektiiniibi) võib kasutada inimestele, kellel on positiivsed geenifusiooniga kasvajad, alates süljenäärme kasvajatest, sarkoomidest, kilpnäärmevähist, käärsoolevähist, kopsuvähist ja muust.
Takistused vähi ravimisel
Enne mitmete takistuste arutamist, mis takistavad vähi ravi ja sageli isegi kontrolli all hoidmist, on oluline märkida, et praegu on mõned vähid, mida saab ravida.
Vähid, mis on praegu ravitavad
0. etapi vähid, näiteks ductal kartsinoom in situ (DCIS), peaksid teoreetiliselt olema ravitavad 100 protsenti, kuna neid ei peeta invasiivseteks (need ei ole levinud kaugemale kui nn basaalmembraan). See tähendab, et isegi paljudel väikestel I staadiumi kasvajatel on pärast ravi võimalik taastekkida, isegi kui need on väikesed, ja neid ei peeta ravitavaks.
Rääkides sellest, kas vähid on ravitavad, vaatavad paljud 5-aastase elulemuse määra. Nii vaadates hõlmavad ravitavamaks peetavad vähid selliseid haigusi nagu rinnavähk, melanoom, kilpnäärmevähk, Hodgkini lümfoom ja teised.
Kuid "ravitav" on teistsugune kui "ravitav". Näiteks östrogeeni retseptori suhtes positiivsed rinnavähid (I kuni III staadium) on rohkem kordub tõenäoliselt viis kuni 10 aastat pärast diagnoosi kui esimese viie aasta jooksul ja mõnikord kordub isegi aastakümneid hiljem.
Kuigi neid vähkkasvajaid võib pidada "ravitavamateks", kuna võimalusi on rohkem, on need teatud mõttes vähem "ravitavad" kui need, mis ei ole hormoonretseptorite suhtes positiivsed. "Paranenud" asemel võivad onkoloogid kasutada selliseid termineid nagu "haiguse tõendeid pole" (NED) või täielik remissioon. Mõnel juhul võib kasutada terminit "püsiv vastus", kui metastaatilise vähi pikaajaline kontroll on võimalik.
Miks mõned vähid tulevad tagasi ka aastakümnete pärast?Mõne vähi korral, näiteks lapseea leukeemia ja Hodgkini lümfoom, on vähi tõenäosus täiskasvanuna pärast edukat ravi väga väike ja paljud onkoloogid nimetavad kedagi näiteks "ravituks", näiteks kui neil oli lapsena äge lümfoblastiline leukeemia. . Mis on need probleemid, mis takistavad meid teiste vähkide ravimisel?
Vähid muutuvad
Vähist on kalduvus mõelda ebanormaalsete rakkude muutumatuks klooniks, kuid see pole üldse nii. Vähirakud muutuvad pidevalt ja omandavad uusi mutatsioone. Need uued mutatsioonid võivad põhjustada vähi uusi omadusi, näiteks võimet vabamalt levida. Samuti ilmnevad mittegeneetilised "epigeneetilised" muutused.
Vastupanu
Vähirakkude muutused on vähktõvega seotud ravile resistentsuse taga. Kui kasvaja võib esialgu reageerida sellisele ravile nagu kemoteraapia või sihipärane ravi, leiavad vähid sageli võimalusi nendest ravimeetoditest mööda hiilida ja jätkavad kasvu.
Praegu suudavad paljud saadaolevad sihipärased ravimeetodid teatud aja jooksul kontrollida kasvaja kasvu, enne kui resistentsus areneb. Mõnel juhul on saadaval järgmise põlvkonna ravimid, mis võimaldavad inimestel sellest vastupanust eespool püsida, kuid kasvajad muutuvad sageli jälle. Märkimisväärne osa teadusuuringutest on praegu suunatud konkreetse tuumori kasvu raja üles- ja allavoolu vaatamisele, et tuvastada teisi kasvu peatamiseks suunatud kohti.
Mõnel juhul võivad need muutused põhjustada mitte ainult resistentsust, vaid ka kasvaja muundamise konkureerivalt vähi alatüübiks. Näiteks võivad mõned EGFR-positiivsed mitteväikerakk-kopsuvähid muutuda väikerakk-kopsuvähiks, mis on palju raskemini ravitav vähitüüp.
Vähid võtavad abi tavalistest rakkudest / kudede mikrokeskkonnast
Vähirakkudel ei ole mitte ainult võime end peita ja kohaneda, vaid nad võtavad sageli abi oma ümbruse normaalsetest rakkudest. Neid läheduses asuvaid rakke, nagu fibroblastid, makrofaagid ja palju muud, saab sundida kasvaja kasvule kaasa aitavate ühendite eraldamiseks. (See normaalsete rakkude värbamine vähi räpaste tegude tegemiseks on midagi, mida ei saa laboris nõudes uurida, ning see lisab vähi mõistmise ja ravimise väljakutseid).
Mõned viisid, kuidas vähk värvab normaalseid rakke, hõlmavad normaalsete rakkude sundimist ainete eraldamiseks, mis põhjustavad veresoonte kasvu (angiogeneesi) kasvaja toitmiseks või immuunsüsteemi pärssimiseks.
Kasvajate heterogeensus
Vähkide teine tunnus on heterogeensus. Vähirakud muudavad pidevalt mitte ainult nende käitumist ja kohanemist, vaid ka kasvaja erinevates osades võivad need muutused olla erinevad. Nende muutuste tõttu võib kasvaja üks osa olla ravi suhtes tundlik, samas kui kasvaja teine osa (või metastaas) võib olla resistentne.
Tasakaal: efektiivsus vs toksilisus
Teine põhjus, miks vähktõbi võib olla nii keeruline, on tasakaal ravimeetodite tõhususe ja kõrvaltoimete (toksilisus) vahel. Immunoteraapia ravimite lisamine vähiravimite arsenali on mõnede inimeste jaoks andnud dramaatilisi vastuseid, kuid illustreerib ka meie keha täpset tasakaalu ja seda, kuidas ravimeetodid seda muuta võivad.
Immuunsussüsteemi korral on liiga tasakaal liiga aktiivne (ja kui see on nii, siis rünnata keha enda kudesid, mille tagajärjeks on autoimmuunhaigus) ja väheaktiivsus, nii et kasvajad kasvavad kontrollimata. Sel põhjusel hõlmavad tavaliselt kasutatavate immunoteraapia ravimite kõige tavalisemad kõrvaltoimed peaaegu kõike, mis lõpeb põletikule viitava "itis" -ga. (Selle tagaküljel võivad immuunsust moduleerivad ravimid, näiteks mõned, mida kasutatakse reumatoidartriidi korral, suurendada vähi tekkimise riski.)
Uuringu piirangud
Enamikku vähivastaseid ravimeid uuritakse kõigepealt laboris nõus kasvatatud vähirakkude ja loomkatsete abil. Kahjuks ei tähenda see, mis laboris nõudes toimib (in vitro), sageli efektiivsuseks inimese kehas (in vivo). Näiteks arvatakse 2018. aasta ülevaate kohaselt, et umbes 90 protsenti laboriuuringutes efektiivsetena tunduvatest ravimitest ei toimi kliinilistes uuringutes inimestega uurides.
Loomuuringutel on samuti olulised piirangud ja inimesed erinevad hiirtest mitmel viisil. Ravimi efektiivsus hiirtel ei taga inimeste efektiivsust. Samuti võivad hiirtel esinevad kõrvaltoimed erineda inimestel täheldatutest. Ka maksumus on tohutu probleem.
Uuemad raviviisid ja edusammud
Viimasel kümnendil on diagnoosimise ja ravi osas tehtud mitmeid edusamme ning neist mõnest mainimine on kasulik, kui tundub, et edasiminek on liiga aeglane.
Suunatud teraapiad (kontroll, mitte ravi)
Sihtotstarbelised ravimeetodid, kuigi need ei ole ravimid (kuigi on mõned üksikud kõrvalnähud, mis tunduvad paranenud), võivad mõnikord vähki märkimisväärse aja jooksul kontrollida. Gleeveci (imatiniibi) lugu on klassikaline näide sellest, kuidas vähi geneetilise muutuse avastamine on võimaldanud teadlastel kavandada ravi, mis vähki sageli pikaajaliselt kontrollida suudab.
Enamiku vähivormide korral tekib resistentsus, ehkki mõne mutatsiooni (näiteks kopsuvähi EGFR-i mutatsioonid) teise ja kolmanda põlvkonna ravimid võimaldavad mõnel inimesel vähemalt mõnda aega kontrollida oma vähki kroonilise haigusena, nagu näiteks kõrge vererõhk või diabeet.
Samuti laieneb kiiresti võimalus genoomsete muutuste (geenimutatsioonid, ümberkorraldused jne) tuvastamiseks. Kui üksikud testid võivad alles mõne aasta eest tuvastada konkreetse muutuse, võimaldavad sellised testid nagu järgmise põlvkonna järjestamine nüüd arstidel uurida paljusid võimalikke muutusi, mis võivad olla ravitavad.
Immuunravi
Oleme juba mõnda aega teadnud, et harvadel juhtudel võib inimesel tekkida vähi, isegi kaugelearenenud vähi spontaanne remissioon. Nüüd arvatakse, et mõnel juhul võib immuunsüsteem vähi vastu võidelda. Meie immuunsüsteem teab, kuidas vähiga võidelda, ja meil on rakud, mis on võimsad vähivastased võitlejad, näiteks T-rakud. Kahjuks on vähirakud avastanud võime seda immuunvastust alla suruda, et vähirakud saaksid kontrollimatult kasvada.
Kontrollpunkti inhibiitoritena tuntud immunoteraapia toimib vähirakkude sisuliselt "demonteerimisega", et neid oleks võimalik ära tunda. Kuigi need ravimid võivad mõnikord põhjustada dramaatilisi reaktsioone (mida nimetatakse püsivaks reaktsiooniks) kaugelearenenud vähkide korral, nagu metastaatiline kopsuvähk või melanoom, toimivad need ainult vähesel osal inimestest. Tulevased uuringud seisnevad selles, kuidas otsida võimalusi, kuidas rohkem inimesi reageerib.
Huvitav leid on olnud see, et kontrollpunkti inhibiitorite efektiivsus on seotud soolebakterite (soolestiku mikrobioom) mitmekesisusega. Soolestiku mikrobioomi mitmekesisuse suurendamiseks (probiootikumid seda ei teinud) on vaja teha tulevikus uuringuid, et näha, kas need ravimid võivad olla efektiivsed rohkemate inimeste jaoks.
Samuti on leitud, et kiiritusravi kasutamine koos immunoteraapiaga võib mõnikord kontrolli parandada. Miski, mida nimetatakse "abskoopseks efektiks", võib kiiritusravi põhjustatud rakkude surm (kasvaja mikrokeskkonna kaudu) aktiveerida immuunrakud, mis võivad seejärel rünnata kasvajarakke kaugel kiirguskohast.
Abskopaalne efektOligometastaaside ravi
Nagu varem märgitud, on metastaasid vastutavad enamiku vähisurmade eest ja kui varem raviti vähi levikut teistesse kehapiirkondadesse üldteraapiatega, siis nüüd on leitud, et üksikute või ainult üksikute metastaaside spetsiifiline ravi parandab mõned inimesed.
Mõnikord võib metastaatilist vähki raviga mõistlikult kontrollida, kuid uus metastaas algab või kasvab edasi ("kelmikas" kasvaja). Nende piirkondade ravimine selliste meetoditega nagu keha stereotaktiline kiiritusravi (SBRT) ravitava eesmärgiga võib mõnikord need kelmikad kasvajad välja juurida, võimaldades vähki uuesti kontrollida.
Tulevased juhised
Kolm on palju lähenemisviise, mis on juba saadaval ja teostes, mis lubavad parandada meie arusaamist, ja loodetavasti vähiravimid.
Võõraste uurimine
Juba pikka aega on teada, et mõned inimesed reageerivad teatavatele ravimeetoditele eriti hästi, kuigi seda on sageli peetud tõeks. Nende inimeste vallandamise asemel on teadlased nüüd huvitatud proovimisest, miks haruldane inimene võib ravile reageerida.
Selle illustreerimiseks on lähimineviku näide EGFR inhibiitori Iressa (gefitiniib) näide, mis kiideti algselt heaks mitte-väikerakulise kopsuvähi korral 2003. aastal. Arvestades, et enamik inimesi ei reageerinud ravimile, oli juurdepääs piiratud 2005 ainult neile inimestele, kes olid vastanud.
Sellest ajast alates oli EGFR-i mutatsioonide rolli avastamine mõnes kopsuvähis (umbes 15 protsenti mitteväikerakk-kopsuvähist) selle tulemusel, et ravim kiideti heaks 2015. aastal, seekord EGFR-i 19. eksoniga deletsioonide ja eksoniga 21 (L858R ) asendusmutatsioonid. Erinevalt algselt väga madalast efektiivsuse määrast töötab ravim õiges keskkonnas enamiku ravitavate inimeste jaoks.
Korduse mõistmine
Pole kindel, kuidas vähirakud võivad peituda, mõnikord aastakümnete jooksul, kuigi on olemas selliseid teooriaid nagu tüvirakkude vähiteooria. Uuringud selle kohta, kuidas, kuhu ja millal vähirakud "peidavad", võivad aidata teadlastel kavandada meetodeid, mis takistaksid rakkude peitumist või leiaksid, kuhu need on peidetud, et neid kõrvaldada.
Metastaaside mõistmine
Samuti jätkuvad uuringud, et paremini mõista, kuidas ja miks vähk levib teistesse kehaosadesse. Nüüd on paremini mõistetud, et mõnes kudedes on keskkond viljakam pinnas, kuhu eksivad rakud võivad saabuda ja kasvada, ning arvatakse, et vähemalt mõnede metastaaside ennetamine on võimalik.
Bisfosfonaate (osteoporoosiravimeid), nagu Zometa ja Bonefos, oli kasutatud luumetastaaside raviks, kuid nüüdseks on leitud, et luu mikrokeskkonna muutmisega vähendatakse võimalust luumetastaaside tekkeks. See viis bisfosfonaatide heakskiitmiseni varajases staadiumis rinnavähi tekkeks menopausijärgsetel östrogeeniretseptori positiivsete kasvajatega naistel, kes kasutavad ka aromataasi inhibiitorit.
Vedelad biopsiad
Vedelate biopsiate hiljutine areng tõotab aidata teadlastel paremini mõista kasvajates toimuvaid muutusi, mis võimaldavad neil saadaolevate sihipäraste raviviiside suhtes resistentseks.
Mõne tuumori korral on nüüd sihtmärgiks ka spetsiifilised "resistentsusmutatsioonid" (mutatsioonid, mis võimaldavad kasvajal sihtmärgiks oleva ravimi toimest pääseda ja edasi kasvada). Nende mutatsioonide leidmine on olnud keeruline, kuna see nõudis vähiproovi, mis mõnikord tähendas invasiivset biopsiat.
Vereanalüüsid (nimetatakse vedelaks biopsiaks) on nüüd saadaval mõne tuumori jaoks, mis suudab tuvastada mutatsioonid rakuvabas DNA-s ja mõnel juhul anda koeprooviga sarnast teavet.
Kuigi praegu on liiga kulukas, et seda teha väga sageli, võivad järjestikused vereanalüüsid, mis otsivad muutusi juba enne resistentsuse tekkimist (sageli leitakse siis, kui kasvaja hakkab kasvama sellisel testil nagu CT-skaneerimine), mõlemad võivad ravi parandada (võimaldades inimestel muutusi teha) ravi enne kliiniliste muutuste ilmnemist) ning arendada teadust kasvaja resistentsuse ja progresseerumise taga.
Geneetika
Lisaks geneetiliste muutuste kindlakstegemisele, mida võidakse vähi raviks kasutada, pakub inimgenoomi projekti lõpuleviimine lootust riskirühma kuuluvate inimeste vähktõve varajaseks avastamiseks ja võib-olla isegi ennetamiseks.
Kogu genoomi hõlmavad assotsiatsiooniuuringud on uuringud, kus vaadeldakse haiguseta inimesi ja seejärel otsitakse kogu genoomis muutusi (ühe nukleotiidi polümorfismid), mis võivad olla selle haigusega seotud. Juba on tehtud üllatavaid järeldusi. Näiteks seisundit, mida kunagi peeti keskkonna ja vanusega seotud maakula degeneratsiooniks, peetakse nüüd peamiselt geneetiliseks.
Paljude vähivormide korral ei ole varajase avastamise sõeluuringud asjakohased, kuna need tooksid rohkem kahju kui kasu (selliste meetmete abil nagu valepositiivsete tulemuste saamiseks tehtud invasiivsed testid). Tõeliselt ohustatud inimeste kindlakstegemine võib võimaldada arstidel neid inimesi skriinida, et leida vähk (näiteks kõhunäärmevähk) staadiumis, kui nad on palju paremini ravitavad.
Aga CRISPR?
Mõned inimesed on küsinud, kas CRISPR (rühmitatud regulaarselt Interspace'i lühike palindromiline kordus) ravib vähki. Geenide redigeerimine (CRISPR-Cas9) edendab kindlasti teadust, mis võiks aidata ravimisel, kuid on ebatõenäoline, et ainult geenide redigeerimine võiks olla ravida Lähitulevikus.
Üks põhjus on see, et vähk on tavaliselt seotud mitmete mutatsioonide ja mitte ühe mutatsiooniga (näiteks mõne uuritava päriliku sündroomiga). Lisaks oleks vaja muuta kõiki vähi rakke.
Suuremat potentsiaali võis näha CRISPR-i kasutamisel immuunsüsteemi rakkude redigeerimiseks, et vähiga paremini võidelda. CAR-T immunoteraapia on praegu heaks kiidetud mõne vähi raviks, kuigi sel juhul ei ole immuunrakke CRISPR-i abil geneetiliselt muundatud. CAR T-rakuteraapia on lapsendava rakuteraapia vorm, kus inimese enda T-rakke modifitseeritakse geneetiliselt oma vähi vastu võitlemiseks. 2017. aastal läbi viidud hiirte uuring näitas, et CRISPR-i kasutamisel tekkisid T-rakud, mis olid tõhusamad vähi tapmisel.
Ohutusprobleeme tuleb veel ületada, kuid tõenäoliselt mängib see tehnika ravis rolli, kui teraapia muutub isikupärasemaks.
Sõna Verywellist
Ei saa alahinnata lootust leida ravim või vähemalt viis rohkemate vähkide tõrjeks. Praegusel ajal peaks elu jooksul vähk haigestuma igal teisel mehel ja igal kolmandal naisel ning liiga paljud inimesed annavad sellele haigusele endiselt alla.
Vähktõve ravis on viimasel ajal tehtud palju edusamme. Nagu nende edusammude puhul, on tõenäoline, et kui "ravi" leitakse, ei ole see kõigile ühesugune lähenemisviis, vaid pigem mitmesugused täpsusmeetodid, mis põhinevad konkreetse kasvaja ainulaadsetel molekulaarsetel omadustel. Võimaliku eitamine tähendaks aga viimaste aastate paljude edusammude tagasilükkamist. Edusammud, mida vähesed inimesed oleksid võinud mõelda mõned aastakümned tagasi (või isegi paar aastat või paar kuud tagasi).
Täppismeditsiin vähiravisHiljuti väga positiivsel edusammul vähiravis pole midagi pistmist ellujäämismääraga. Sellised küsimused nagu elukvaliteet ja ellujäämine on kolinud tagapõleti juurest rambivalgusesse, kuhu nad kuuluvad. On oluline, et ükskõik milliseid edusamme tulevikus tehakse, et teadusuuringud aitaksid inimestel jätkuvalt vähiga hästi (ja mitte ainult kauem) elada.