Sisu
Kui teie arst soovitab testi, ravimeid või protseduuri ja teie tervisekindlustus seda ei maksa, võib see olla hirmutav. Kui on olemas alternatiivne test, ravim või protseduur, mis töötab ja teie terviseplaan hõlmab, on see olukord lihtsalt ärritav probleem. Kuid kui test, ravim või protseduur on ainult asi, mis töötab, võib olukord olla eluohtlik.Kui see nõue või autoriseerimiseelne keeldumine juhtub teiega, on tavaline, et olete vihane ja soovite keeldumisega võidelda. Enne kui kulutate oma energiat sellele lahingule, veenduge kõigepealt, et teate täpselt, mis juhtus ja miks teie terviseplaan ei tasu.
Uurides autoriseerimiseelse taotluse tagasilükkamise või tagasilükkamise põhjuseid, saate väärtusliku ülevaate oma konkreetse meditsiinilise probleemi ravistandarditest ja sellest, kuidas teie tervisekindlustusselts "mõtleb". Olete pädevam sõdalane, kui võitlus oma tervisekindlustusseltsiga osutub vajalikuks.
Põhjused, miks teie tervisekindlustus ei maksa arstile vajaliku hoolduse eest
1. See, mida vajate, ei ole teie tervisekava hõlmatud eelis.
Kui teie tervisekava lükkab teie väite tagasi või keeldub teie autoriseerimisele eelnevast taotlusest, öeldakse põhimõtteliselt, et teie eeskirjad ei hõlma seda testi, ravi ega uimasteid, olenemata asjaoludest.
Teie kindlustusandja peaks teadke täpselt, milliseid eeliseid teie poliitika pakub ja mida ei käsitleta, kuid mõnikord on teie kindlustusandja vale. Kontrollige hoolikalt oma eeskirju. Kui teie tervisekindlustus on teie töö, kontrollige oma töötaja hüvitiste kontorist, kas teil on tegelikult teenuse eest kindlustuskaitse, mis teie tervisekindlustuse kohaselt pole kaetud.
Ameerika Ühendriikides peavad väikeste rühmade ja individuaalsed terviseplaanid nüüd hõlmama olulisi eeliseid tervisele, kuid suurte rühmade tööandjapõhised plaanid ja vanaisade plaanid ei pea seda sama katvust pakkuma. [Enamikus osariikides tähendab "väike rühm" kuni 50 töötajaga tööandjat. Kuid Californias, Colorados, New Yorgis ja Vermontis peetakse kuni 100 töötajaga rühmi väikesteks rühmadeks, mis tähendab, et nende terviseplaanid hõlmavad olulisi eeliseid tervisele, kui nad pole vanaisa.]
Kui tunnete, et teile ei anta hõlmatuse eeliseid, mida teie poliitika ütleb teile tegelikult, järgige apellatsioonimenetlust, mida teie terviseplaani brošüür kirjeldab. Samuti pöörduge abi saamiseks oma töötajate hüvitiste büroo poole, kui teie kindlustus on tööpõhine, või oma riigi kindlustusvoliniku abi, kui teie kindlustus ei ole tööpõhine.
2. Hoolduse saite võrguväliselt pakkujalt, kui teie terviseplaani katvus on piiratud võrgusiseste pakkujatega.
Kui teil on HMO või EPO, on väga väheste eranditega teie leviala piiratud võrgusiseste pakkujatega, kellega teie terviseplaanil on leping. Teie ravikindlustus ei maksa, kui kasutate võrguvälist teenusepakkujat.
Kui taotlete eelautorit ja teie eelkinnituse taotlus lükati teie valitud pakkuja tõttu tagasi, saate selle lihtsalt uuesti esitada, kasutades võrgusisest pakkujat, mitte võrguvälist pakkujat.
Kuid kui olete juba hoolduse saanud ja teie terviseplaan ei maksa teie nõuet, kuna läksite võrguväliselt välja, on teil raskem võitlus teie kätes. Võite olla edukas, kui suudate tõestada, et ükski võrgusisene pakkuja ei olnud võimeline seda konkreetset teenust pakkuma, nii et peate minema võrgust välja. Samuti võite olla edukas, kui suudate näidata, et tegemist oli hädaolukorraga, ja läksite lähima teenusepakkuja juurde, kes suudaks teile vajalikku hooldust pakkuda.
3. Teie tervisekava ei pea testi, ravi või ravimit meditsiiniliselt vajalikuks.
Kui teie nõue või autoriseerimise taotlus on meditsiinilise vajaduse rahuldamata jätnud, tundub, et teie ravikindlustus ei maksa, sest arvate, et te ei vaja tegelikult arsti soovitatud hooldust. See võib olla see, mida teie terviseplaan tegelikult ütleb, kuid see ei pruugi olla.
Meditsiinilise vajaduse eitamiseks on mõned põhjused, mis seda ei tee tõesti tähendab, et teie terviseplaan peab ravi vajalikuks. Selleks, et aru saada, mida täpselt tähendab teie meditsiinilise vajaduse eitamine, peate natuke kaevama. Hea uudis on see, et see kaevamine võib teile näidata võimalust autoriseerimiseelse taotluse heakskiitmiseks või nõude tasumiseks, kui muudate oma lähenemist veidi.
Kui olete saanud meditsiinilisel vajadusel põhineva nõude või eelloa, on see stsenaarium, kus saate ja peaksite pöörduma oma arsti poole. Teie arst on seda teenust mingil põhjusel soovitanud ja nad saavad sellest oma kindlustusandjale teada anda. Mõnel juhul võib kindlustusandja protseduuri seejärel heaks kiita või võib ta koos teie arstiga kinnitada teise lähenemisviisi, mida nii kindlustusandja kui ka arst peavad meditsiiniliselt vajalikuks.
Vanaisade terviseplaanide puhul tagab taskukohase hoolduse seadus tarbijatele õiguse sisemisele ja välisele apellatsiooniprotsessile. Nii et kui teie nõue või eelluba on tagasi lükatud, ärge heitke oma arvamust! Teie ja teie arst saate apellatsiooniprotsessis navigeerimisel koostööd teha ja võite leida, et teie protseduur on heaks kiidetud või on sõlmitud alternatiivne kokkulepe, mis võimaldab teil endiselt oma olukorrale vastava hoolduse katta.
4. Teie tervisekava ei tunnusta teid kui kasulikku liiget ja muid segadusi.
Seda tüüpi stsenaariumid on tavalisemad, kui enamik inimesi ette kujutaks. Tänases keerulises tervishoiusüsteemis peab teave teie katvuse kohta teie tööandjalt, kindlustusmaaklerilt või tervisekindlustusbörsilt teie terviseplaani jõudma. Kui kusagil on mõni tõrge või viivitus, võib see tunduda nii, nagu poleks teil tervisekindlustust, kuigi tegelikult on.
Samal viisil on tavaline, et tervisekindlustusandjad tellivad meditsiinifondivalitsejalt otsused selle kohta, kas teie test, ravi või ravim on hõlmatud või mitte. Sellisel juhul peab teave teie leviala kohta terviseplaanist meditsiinijuhtimise töövõtjale õigesti liikuma. Samuti peab teave teie meditsiinilise olukorra kohta teie arsti kabinetist terviseplaani või selle meditsiinilise juhtimise töövõtjani jõudma õigesti. Mis tahes tõrge selle teabe voos võib põhjustada nõude tagasilükkamise või teie eellubaluse taotluse tagasilükkamise.
Hea uudis on see, et need nõuete tagasilükkamised või autoriseerimisele eelnevad tagasilükkamised võivad olla suhteliselt lihtsad, kui olete täpselt aru saanud, milles probleem on. Lisateavet leiate teemast „Kuidas rumal segamine põhjustab tervisekindlustusnõuete tagasilükkamist”.
5. Teie haiglas viibimine klassifitseeriti valesti statsionaarseks vs vaatluseks.
Kui Medicare või teie terviseplaan keeldub haiglas viibimise eest maksmast, võib põhjus olla pigem lahkarvamustes haiglaravi õige seisundi osas kui lahkarvamuses selle üle, kas te tegelikult hooldust vajasite või mitte. Kui patsiendid paigutatakse haiglasse, määratakse nad ka kumbagi vaatluse staatus või statsionaarne staatus vastavalt keerukatele reeglitele ja juhistele.
Haigla ja teie vastuvõtuarst arvavad, et teid tuleks statsionaarsesse seisundisse lubada, samas kui Medicare või teie terviseplaan arvavad, et oleksite pidanud haiglasse sattuma vaatlusstaatusega. Siin on konks: kui teile lubatakse vale staatus, võib teie terviseplaan või Medicare keelduda kogu sissepääsu eest maksmast, kuigi teie kindlustusandja nõustub, et vajasite haiglas osutatavat abi. See on nagu tehniline viga.
- Jaga
- Klapp
- E-post
- Tekst