Sisu
HIV-ravi ebaõnnestumine tekib siis, kui tehakse kindlaks, et teie retroviirusevastased ravimid ei suuda saavutada ravi eesmärke - nimelt HIV viirusaktiivsuse pärssimist või immuunfunktsiooni taastamist, et vältida oportunistlikke infektsioone. Ravi ebaõnnestumist võib klassifitseerida järgmiselt: viroloogiline (viirusega seotud),immunoloogiline (seotud immuunsüsteemiga) või mõlemad.Ravi ebaõnnestumise korral on esimene samm tuvastada ebaõnnestumisele kaasa aidanud tegur või tegurid, mis võivad hõlmata järgmist:
- Ravimite mitteoptimaalne järgimine
- Omandatud ravimiresistentsus
- Varasem ravi ebaõnnestumine
- Toidupiirangute halb järgimine
- Madal ravieelne CD4 arv
- Kaasinfektsioonid (näiteks C-hepatiit või tuberkuloos)
- Ravimite ja ravimite koostoimed
- Probleemid ravimi imendumise või ainevahetusega
- Ravimi kõrvaltoimed, mis võivad mõjutada järgimist
- Ravimata depressioon või ainete tarvitamine, mis võib samuti mõjutada järgimist
Viroloogiline ebaõnnestumine
Viroloogiline ebaõnnestumine on määratletud kui võimetus saavutada või hoida HIV viiruskoormust alla 200 koopia / ml. See ei tähenda, et kui viiruskoormus langeb alla 200, peaks inimene kohe ravi vahetama. See toimib lihtsalt meetmena, mille abil arst saab teadliku kliinilise hinnangu anda, kui patsiendi järgimine ja annustamispraktika on tagatud.
Samuti ei tohiks määratlus viidata sellele, et on vastuvõetav säilitada vähem kui optimaalne viiruse supressioon. Isegi "peaaegu tuvastamatu" viiruskoormus (st 50–199 koopiat / ml) peaks olema murettekitav, hiljutiste uuringute kohaselt võib püsiv, madala tasemega viirusaktiivsus kuue kuu jooksul suurendada viroloogilise ebaõnnestumise riski aasta jooksul umbes 400 protsenti.
(Seevastu aeg-ajalt esinevad viiruslikud "blipsid" ei ennusta üldiselt viroloogilist ebaõnnestumist.)
Ravimite ebapiisavat järgimist ja omandatud ravimiresistentsust peetakse tänapäeval viroloogilise ebaõnnestumise kaheks peamiseks põhjuseks, eriti esmavaliku ravis. Uuringute kohaselt kogeb keskmiselt üks neljast patsiendist ebaõnnestumist halva järgimise tõttu, samas kui 4–6% patsientidest ebaõnnestub omandatud ravimiresistentsuse tõttu.
Kui ebaõnnestumine on ebaõnnestumise keskmes, on nii arstil kui ka patsiendil oluline välja selgitada mis tahes põhjus. Paljudel juhtudel aitab ravi lihtsustamine (nt pillide koormuse vähendamine, annustamissagedus) minimeerida järgimise funktsionaalseid tõkkeid. Samuti tuleks käsitleda emotsionaalseid või uimastite kuritarvitamise küsimusi, vajadusel suunata ravikeskustesse või tuginõustajatesse.
Isegi kui viroloogiline ebaõnnestumine kinnitatakse geneetilise resistentsuse testimisega, on enne uue raviga edasi liikumist oluline kõrvaldada kõik järgimisega seotud probleemid. Kui järgimist ei käsitleta kui HIV-i juhtimise pidevat aspekti, on kordumise tõenäosus suur.
HIV-arstide arutelu juhend
Hankige meie järgmise arsti vastuvõtule meie prinditav juhend, mis aitab teil õigeid küsimusi esitada.
Teraapia muutmine
Viroloogiline ebaõnnestumine tähendab, et viiruse alampopulatsioon teie "viiruse kogumis" on resistentne ühe või mitme ravimi suhtes. Kui lastakse kasvada, tekitab resistentne viirus resistentsuse kuni mitme ravimi ebaõnnestumiseni.
Kui kahtlustatakse ravimiresistentsust ja patsiendi viiruskoormus ületab 500 koopiat / ml, on soovitatav teha geneetilise resistentsuse test. Testimine viiakse läbi kas siis, kui patsient kasutab endiselt ebaõnnestunud režiimi, või nelja nädala jooksul pärast ravi lõpetamist. See aitab koos patsiendi raviajaloo ülevaatega suunata ravi valikut edasi.
Kui ravimiresistentsus on kinnitatud, on oluline muuta ravi võimalikult kiiresti, et vältida täiendavate ravimiresistentsete mutatsioonide teket.
Ideaalis sisaldab uus raviskeem vähemalt kahte, kuid eelistatavalt kolme uut toimeainet. Üksiku toimeaine lisamine on mitte soovitatav, kuna see võib ainult suurendada ravimiresistentsuse arengut.
Ravimite valik peaks põhinema spetsialistide ülevaatusel, et hinnata võimalikku klassidevahelist ravimiresistentsust või teha kindlaks, kas teatud ravimid võivad osalisest resistentsusest hoolimata jätkata kasulikkust.
Uuringud on näidanud, et patsiendid reageerivad järgnevatele ravimeetoditele paremini. Selle põhjuseks võib olla asjaolu, et patsientidel on uue ravi alustamisel tavaliselt suurem CD4 arv / väiksem viiruskoormus või et uue põlvkonna ravimid on sügava resistentsusega patsientide ravimisel lihtsalt paremad. Uuringud on samuti näidanud, et patsiendid, kellel on ebaõnnestunud ravi halva järgimise tõttu, parandavad teise liini ravis järgimise määra.
Siiski on oluline märkida, et täielik viiruse supressioon ei pruugi olla võimalik kõigil patsientidel, eriti neil, kes on aastate jooksul mitmel ravil olnud. Sellistel juhtudel tuleb ravi alati jätkata, et tagada minimaalne ravimitoksilisus ja säilitada patsiendi CD4 arv.
Ravikogenud inimestel, kelle CD4 arv on alla 100 raku / ml ja vähesed ravivõimalused, võib teise aine lisamine aidata vähendada haiguse viivitamatut progresseerumise riski.
Immunoloogiline ebaõnnestumine
Immunoloogilise ebaõnnestumise määratlus on tunduvalt nürim, mõned kirjeldavad seda kahel viisil:
- Võimetus tõsta patsiendi CD4 arvu üle kindla künnise (nt üle 350 või 500 raku / ml) vaatamata viiruse supressioonile
- Võimetus suurendada viiruse supressioonist hoolimata patsiendi CD4 teatud summa võrra ravieelsest tasemest kõrgemal
Kuigi andmed jäävad väga varieeruvaks, on mõned uuringud näidanud, et ebanormaalselt madala CD4-arvuga patsientide osakaal viiruse supressioonist hoolimata võib olla kuni 30 protsenti.
Immunoloogilise puudulikkuse lahendamisel on raskusi see, et see on kõige sagedamini seotud kas madala ravieelse CD4 loenduse või madala CD4 madalaima arvuga (st madalaima ajaloolise CD4 loendiga). Lihtsamalt öeldes, mida rohkem on patsiendi immuunsussüsteem enne ravi kahjustatud, seda raskem on seda immuunfunktsiooni taastada.
Sellepärast soovitavad kehtivad HIV-i juhised ravi varakult alustada, kui immuunfunktsioon on endiselt puutumata.
Teisest küljest võib immunoloogiline ebaõnnestumine ilmneda isegi suurema CD4-ravi korral enne ravi. See võib olla tingitud varasematest või aktiivsetest kaasinfektsioonidest, vanemast east või isegi HIV-i enda põhjustatud püsiva põletiku mõjust. Muul ajal pole selget põhjust, miks see juhtub.
Veelgi problemaatilisem on asjaolu, et immunoloogilise ebaõnnestumise ravimisel puudub tõeline üksmeel. Mõned ravitsejad soovitavad ravi muuta või lisada täiendav retroviirusevastane aine, ehkki pole tõendeid selle tegeliku mõju kohta.
Kui aga tuvastatakse immunoloogiline puudulikkus, tuleb patsiente täielikult hinnata, kas on olemas:
- Kõik samaaegselt kasutatavad ravimid, mis võivad vähendada valgevereliblede (eriti CD4 + T-rakkude) tootmist, asendades või lõpetades võimalusel ravimid
- Kõik ravimata kaasnevad infektsioonid või tõsised haigusseisundid, mis võivad soodustada madalat immunoloogilist vastust
Uuritakse mitmeid immuunpõhiseid ravimeetodeid, ehkki ühtegi neist ei soovitata praegu väljaspool kliinilise uuringu konteksti.