Sisu
- Ümberlõikamine kui ennetamine: ühesuunaline tänav?
- Tõendite kaalumine
- Vähendatud leviku võimalikud bioloogilised mehhanismid
- Programmi tõhusus Aafrikas
- Kas ümberlõikamine kui ennetamine on USA-s elujõuline?
Aastatel 2005–2007 Aafrikas läbi viidud randomiseeritud kontrollitud uuringute seeria on näidanud, et VMMC võib vähendada tupe-peenise ülekandumise riski kuskil 51–60%.
Nende katsete lõplikkuse põhjal andsid Maailma Terviseorganisatsioon (WHO) ja Ühinenud Rahvaste Organisatsiooni HIV / AIDSi ühisprogramm (UNAIDS) 2007. aastal soovitused, milles öeldi:
"Meeste ümberlõikamist tuleks tunnustada täiendava olulise strateegiana heteroseksuaalselt omandatud HIV ennetamiseks meestel ... (kuid) ei tohiks kunagi asendada teadaolevaid HIV-i ennetusmeetodeid."
Aastaks 2011 oli läbi viidud üle 1,3 miljoni VMMC, peamiselt Ida- ja Lõuna-Aafrikas, kus täiskasvanute levimus võib ulatuda 26% -ni.
Ümberlõikamine kui ennetamine: ühesuunaline tänav?
Probleemi tagaküljel võib öelda, et suur osa samadest uuringutest viitab sellele, et meeste ümberlõikamine ei paku serodiscordantse suhte nakatumata naispartnerile sama kaitsvat kasu. Sellel anomaalial on mitu tõenäolist põhjust, sealhulgas emasloomade loomulik bioloogiline haavatavus ja mõnel juhul enneaegne seksi taastumine enne ümberlõigatud haava täielikku paranemist.
Samuti pole tõendeid selle kohta, et ümberlõikamine vähendaks meestega seksivate meeste nakatumise riski (MSM), kus nakatumise peamine tee on anaalseks. Kas ümberlõikamine võib pakkuda kaitsvat kasu meestele, kes tegelevad anaalseksiga naispartneriga, jääb sama veenvaks.
Edasine hoogustav arutelu on asjaolu, et ümberlõikamine ei mõjuta arenenud riikide HIV-nakkuse levikut, nagu see avaldub üldistes kõrge levimusega populatsioonides nagu Sahara-tagune Aafrika.
Suurema osa tõendite põhjal kujundas WHO / UNAIDS strateegilise lähenemisviisi, öeldes:
"Suurim potentsiaalne mõju rahvatervisele on olukordades, kus HIV on hüperendeemiline (HIV levimus elanikkonnas ületab 15%), levib peamiselt heteroseksuaalsel teel ja kus olulist osa meestest (nt üle 80%) ei lõigata ümber . "
2011. aastal teatas UNAIDS, et täiskasvanute levimus Sahara-taguses Aafrikas oli vahemikus 10% (Malawis) kuni 26% (Svaasimaal). Võrdluseks võib öelda, et täiskasvanute levimus USAs on umbes 0,6%.
Tõendite kaalumine
Aastatel 1989–2005 tõid paljud Aafrika vaatlusuuringud välja seose ümberlõigatud meeste osakaalu vahel kõrge riskiga elanikkonnas ja madalama HIV-nakkuse määra vahel. Kuigi mõned tulemused olid veenvad, sealhulgas Ugandas tehtud suur kohordiuuring, mis näitas, et ümberlõigatud meestel oli nakatumise tõenäosus 42% väiksem, oli peaaegu sama palju uuringuid, kas tulemusi vaidlustades või autori järeldusi kahtluse alla seades.
2005. aastal kinnitas 35 vaatlusuuringu süstemaatiline ülevaade seost ümberlõikamise määra suurenemise ja naiselt mehele vähenenud ülekandekiiruse vahel. Siiski peeti tõendeid ebapiisavaks, et õigustada ümberlõikamise kasutamist rahvastikupõhise ennetava vahendina.
Aastatel 2005–2007 andis kolmes Aafrika riigis läbi viidud randomiseeritud kontrollitud uuringute seeria praktika toetuseks lõpuks statistiliselt asjakohaseid tõendeid.
- Sisse Keenia, Värvati Illinoisi ülikooli juhitud uuringusse 2774 meest vanuses 18 kuni 24 aastat. Katse lõpetati enneaegselt, kui ümberlõikamise efektiivsus HIV leviku ennetamisel oli 53%.
- Sisse Lõuna-Aafrika, Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS) rahastatud uuringusse võeti 3273 meest vanuses 16 kuni 24 aastat. Uuring katkestati 17 kuu pärast, kui vahetulemused näitasid ümberlõigatud rühmas 60% vähem nakkusi.
- Sisse Uganda, 4996 meest vanuses 15–49 värvati John Hopkinsi Bloombergi rahvatervise kooli korraldatud uuringule. Uuring katkestati ka enneaegselt pärast 51% efektiivsuse tõendamist.
Kui metaanalüüsid on Aafrika epideemia kontekstis saadud tulemusi suuresti toetanud, on mõned kahtluse alla seadnud, kas rakendamisprobleeme, sealhulgas kondoomi kasutamise vähenemist ja käitumishäireid, ei ole veel täielikult lahendatud.
Vähendatud leviku võimalikud bioloogilised mehhanismid
Mitmed viimaste aastate uuringud on näidanud, et eesnaha all olev bakteribioom võib olla ümberlõikamata meeste suurenenud ülekanderiski põhjus. Uuringud näitavad, et tihe bakteripopulatsioon võib muuta naha pinnal olevad nn Langerhansi rakud "reeturiteks" omaenda immuunsuse kaitseks.
Tavaliselt toimivad Langerhansi rakud sissetungivate mikroobide kinnipüüdmise ja transportimisega immuunrakkudesse (sealhulgas CD4 rakkudesse), kus nad on neutraliseerimiseks ette valmistatud. Kuid kui bakterite koormus suureneb, nagu juhtub eesnaha all, tekib põletikuline reaktsioon ja Langerhansi rakud nakatavad rakke pigem rikkuvate mikroobidega, mitte ainult neid esitlevad.
Peenise ümberlõikamisega ei saa eesnaha all olevad anaeroobsed bakterid areneda, leevendades seeläbi põletikulist vastust. Edasised uuringud võivad viia mõju neutraliseerimiseks mikrobitsiidsete ainete või muude mittekirurgiliste strateegiate väljatöötamiseni.
Programmi tõhusus Aafrikas
WHO, UNAIDSi ja Lõuna-Aafrika epidemioloogilise modelleerimise ja analüüsi keskuse (SACEMA) matemaatiline modelleerimine viitab sellele, et kõrge levimusega tingimustes, kus heteroseksuaalne sugu on peamine nakkuse leviku viis, välditaks iga viie värskelt vastava mehe kohta üks uus nakkus ümber lõigatud. Teoreetiliselt, kui 90% meestest lõigatakse nende populatsioonide ümber ümber, võib naiste nakkuste assotsiatiivne vähenemine olla umbes 35% kuni 40% (madalama kogukonna nakatumise määra tõttu).
Tasuvusanalüüsid on näidanud, et nende nakkuste ärahoidmisel saaks tervishoiusüsteemide koormust põhjalikult vähendada. Üks Lõuna-Aafrika Vabariigis asuva Gautengi provintsi uuring - kus nakatumise määr on üle 15% - näitas, et 1000 meeste ümberlõikamise (umbes 50 000 dollarit) maksumus võib ainuüksi retroviirusevastaste ravimite elu jooksul kokku hoida kokku üle 3,5 miljoni dollari, rääkimata otsesest ravi- ja / või haiglaravi kulud.
Siiski on mõned väitnud, et arvutused on liiga optimistlikud, samas kui üks (laialdaselt vaieldud) uuring kinnitab, et tasuta kondoomiprogrammide rakendamine on HIV-nakkuse ärahoidmisel 95 korda kulutõhusam kui ümberlõikamine.
2013. aastal kiitis WHO heaks Prepexi kasutamise, mis oli esimene mittekirurgiline meeste ümberlõikamise seade. Elastne elastne rõngas ei vaja anesteetikumi ja on kinnitatud otse eesnahale, katkestades seeläbi verevarustuse. Umbes nädala pärast saab surnud eesnaha kude eemaldada ilma lahtise haava ja õmblusteta. Selle uue tehnoloogia abil loodetakse 2020. aastaks suurendada VMMC-de arvu 27 miljoni võrra.
Kas ümberlõikamine kui ennetamine on USA-s elujõuline?
Avaliku tervishoiu seisukohast on oluline märkida, et ükski ülemaailmne asutus pole kunagi soovitanud HIV-i ennetamise võimalusena meeste üldist ümberlõikamist. On selge, et Aafrika epideemia ja arenenud maailma dünaamikas on olulisi erinevusi, eriti kuna üle 60% uutest nakkustest USA-s on MSM-i hulgas.
Lisaks kaalub bioloogiliste ja sotsiaalmajanduslike tegurite tõttu niigi haavatavatele naistele avaldatav negatiivne mõju üles suuremahulise rakendamise võimaliku kasu ka riskirühmades, kus heteroseksuaalse levimuse määr on kõrge. Mõned isegi usuvad, et ümberlõikamise sihtmärgiga sõnumitel oleks ebaproportsionaalselt negatiivne mõju kogukondadele, kus häbimärgistamine on juba praegu kõrge ja kondoomide kasutamine langeb pidevalt alla 50%.
Sellegipoolest on mitmed uuringud näidanud, et vastsündinute ümberlõikamine võib vähendada USA meeste elu jooksul heteroseksuaalselt omandatud HIV-i riski kuni 20%. 2012. aastal andis Ameerika Pediaatriaakadeemia välja ajakohastatud poliitilise avalduse, milles märgiti, et "vastsündinud meeste ümberlõikamise kasu tervisele kaalub üles riskid ja et protseduuri eelised õigustavad selle valiku saanud perede juurdepääsu sellele protseduurile". Loetletud eeliste hulka kuulusid kuseteede infektsioonide, peenisevähi ennetamine ja teatud sugulisel teel levivate nakkuste, sealhulgas HIV levik.
Enamik arste ja tervishoiuasutusi on täiskasvanute meeste ümberlõikamise osas erapooletu seisukohaga, rõhutades, et see pigem vähendab kui välistab HIV-i tupe-peenise edasikandumise riski. Praegu pole USA-s soovitusi meeste vabatahtliku ümberlõikamise kasutamiseks, et vähendada meeste ülekandumisriski.