Sisu
- Teadaolevad Medicare'i pettuse juhtumid
- Miks on Medicare'i pettus probleem
- Tagasilöögi vastane statuut (AKS)
- Näide
- Karistused
- Tsiviilotstarbeliste rahatrahvide seadus (CMP)
- Näide
- Karistused
- Valenõuete seadus (FCA)
- Näide
- Karistused
- Kriminaaltervishoiu pettuste põhimäärus
- Näide
- Karistused
- Starki põhimäärus (arstide enda suunamise seadus)
- Näide
- Karistused
- Sõna Verywellist
Veel rohkem panustavad raiskamisele ja kuritarvitamisele. Erinevus seisneb selles, et pettus hõlmab tahtlikku skeemi, samas kui raiskamine ja kuritarvitamine, kuigi pole tahtlik, toovad meie tervishoiusüsteemile tarbetuid kulusid.
Teadaolevad Medicare'i pettuse juhtumid
Vaadake neid juhtumeid aastatest 2020 ja 2019. Kahjuks järgib neid kindlasti veel.
- 2020. aasta jaanuaris mõisteti Philidelphia arst 12-aastase vanglakaristuse eest ja pärast oksükodooni levitamist, mis ei olnud mõeldud meditsiiniliseks otstarbeks, esitati talle 100 000 dollari suurune karistus.
- 2019. aasta novembris tunnistati New Jersey arst süüdi altkäemaksu ja tagasimaksete vastuvõtmises farmaatsiaettevõttelt vastutasuks ebaseadusliku fentanüülravimi väljakirjutamise eest, mille tulemusena maksis Medicare meditsiiniliselt mittevajalike retseptide eest rohkem kui 847 000 dollarit.
- 2019. aasta oktoobris tunnistati California arst süüdi oma rollis 12 miljoni dollari suuruses skeemis, et pakkuda Medicare'i abisaajatele meditsiiniliselt mittevajalikke protseduure, Medicare'ile esitatud nõudeid (olla kallimad) ja ühekordselt kasutatavad kateetrid uuesti kasutamiseks pakendada patsiendid.
- 2019. aasta septembris esitati Californias süüdistused kokku 26 isikule, kellest 14 olid arstid või meditsiinitöötajad, väidetava osalemise eest Medicare ja Medicaid pettusskeemides, mille tulemuseks oli kokku 257 miljonit dollarit.
Miks on Medicare'i pettus probleem
Medicare'i vahendeid on piiratud. Tegelikult peaks Medicare'i kulutuste arv tõusma 2029. aastaks 15% -lt (2018. aastal) 18% -ni föderaalsetest kogukulutustest. Seetõttu ei saa USA endale lubada pettuse, raiskamise ja kuritarvitamise tõttu raha kaotamist.
Seetõttu on föderaalvalitsusel olemas õigusaktid tervishoiusüsteemi ärakasutajate karistamiseks ja kaotatud rahaliste vahendite tagasinõudmiseks. Need on seadused, nende tööpõhimõtted ja karistused. Pange tähele, et karistused sõltuvad inflatsioonist.
Tagasilöögi vastane statuut (AKS)
1972. aasta sotsiaalkindlustuse muudatuste alusel vastu võetud tagasilöögivastane põhimõte (42 USC § 1320a-7b (b)) keelab väärtusliku asja (nt altkäemaksud, tagasimaksed, allahindlused) vahetamise (või altkäemaksu pakkumise, tagasimaksete) vahetamise teenuste eest, mis maksab föderaalne tervishoiuprogramm.
Näide
Südameaparaatide ettevõte võib pakkuda kardioloogile tagasilööki, et oma seadmetega rohkem operatsioone teha.
Karistused
Kriminaalkaristused võivad hõlmata trahve ja vangistust. Tsiviilkaristused võivad olla kuni kolmekordsed tagasilöögi väärtused, millele lisandub kuni 100 000 dollarit tagasilöögi kohta. AKS-i rikkujad jäetakse vähemalt viie aasta jooksul föderaalsetes tervishoiuprogrammides osalemast.
Tsiviilotstarbeliste rahatrahvide seadus (CMP)
Tsiviilotstarbeliste rahatrahvide seadus (42 U.S.C. § 1320a-7a) kehtestab tagasilöögivastase statuudi (AKS) rikkumiste eest tsiviilkaristused.Lisaks tagasilöökide lahendamisele karistatakse seadusemuudatustega taskukohase hoolduse seadusega rikkujaid spetsiaalselt föderaalsetest tervishoiuprogrammidest välja jäetud üksustega teenuste korraldamise eest, pettuslike avalduste esitamise kohta föderaalsete tervishoiuprogrammidega seotud taotluste või lepingute korral, valeandmete esitamise eest, teatamata jätmise eest enammaksed ja valitsusele õigeaegse juurdepääsu andmine dokumentidele.
Näide
Medicare taotleb graafiku auditi kindlaks kuupäevaks, kuid arsti kabinet ei tee meditsiinilisi andmeid õigeaegselt kättesaadavaks.
Karistused
Olenevalt rikkumisest tuleb rikkujatel maksta kahjutasu kuni kolm korda suurem kui alusetult nõutud summa.
Valenõuete seadus (FCA)
Võltside seadus, mida nimetatakse ka Lincolni seaduseks, tekkis esmakordselt kodusõja ajal, kui tekkis mure pettuslike skeemide pärast, et liidu armeele varusid müüa. See on seadus, mis keelab kellelgi esitada föderaalvalitsusele (Medicare või Medicaid) teadlikult maksmiseks valesid või petlikke nõudeid.
Näide
Dermatoloog esitab arve naha biopsia eest, mida ta kunagi ei teinud.
Karistused
Tsiviilkaristused (31 U.S.C. § § 3729-3733) sisaldavad trahve ja kolm korda suuremat kahju, mida föderaalvalitsus vale nõude tõttu kandis. Kriminaalkaristused (18 U.S.C. § 287) sisaldavad vangistust ja kriminaaltrahve kuni 500 000 dollarit iga nõude eest.
Kriminaaltervishoiu pettuste põhimäärus
Kriminaalsete tervishoiupettuste põhimäärus (18 USC § 1347) on sotsiaalkindlustusseaduse säte, mis muudab kuriteoks tervishoiuteenuste programmi pettuse kava tahtliku elluviimise (või selle katse) või rahaliste vahendite saamiseks valeütluste kasutamise föderaalsest tervishoiuprogrammist.
Näide
Apteeker ei jaga patsiendile õiget arvu opioidpille. Selle asemel suunab ta pillid otsemüügiks teistele klientidele.
Karistused
Kriminaalkaristused võivad lisaks vangistusele sisaldada ka trahve.
Starki põhimäärus (arstide enda suunamise seadus)
Starki statuut (42 U.S.C. § 1395nn) keelab arstil suunata tervishoiuteenuseid üksusele, kui arstil (või tema pereliikmel) on omandi- või investeerimishuvi või hüvitise maksmise kord.
Näide
Arst võib KOK-iga patsiendid suunata hapnikuvarustuse ettevõttesse, mis kuulub tema naisele.
Karistused
Karistused võivad hõlmata nii trahve kui ka föderaalsetest tervishoiuprogrammidest väljaarvamist.
Sõna Verywellist
Medicare'ilt ja Medicaidilt arveldatakse igal aastal miljardeid dollareid. Sõltumata sellest, kas pettus on toime pandud tahtlikult või toimub raiskamine ja kuritarvitamine tahtmatult, on olemas seadused, mis kaitsevad neid rahalisi kahjusid ja karistavad neid, kes võtavad valitsuselt valesti raha.
Vajame nende seaduste jõustamist. Sellest sõltub Medicare sihtfondi tulevik.