Sisu
- Ülevaade
- Diferentseerimise punktid
- Kuidas plaane võrrelda
- Arsti nõue
- Esildise nõue
- Eelluba
- Võrgust väljas olev hooldus
- Kulude jagamine
- Nõude esitamine
- Kuidas teie arst saab palka
- Medicare ja Medicaid
- Kumb on parim?
Ülevaade
- HMO = Tervishoiuorganisatsioon: HMO-d vajavad esmatasandi arstiabi pakkujaid (PCP) ja ei maksa võrguväliselt saadud hoolduse eest, välja arvatud hädaolukordades. Kuid neil on tavaliselt madalamad kuupreemiad kui plaanidel, mis pakuvad sarnaseid eeliseid, kuid millel on vähem võrgupiiranguid. Tööandjate pakutavatel HMO-del on sageli madalamad kulude jagamise nõuded (st madalamad omavastutused, kopeerimised ja tasku maksimumid) kui sama tööandja pakutavatel PPO-valikutel, ehkki individuaalsel kindlustusturul müüdavatel HMO-del on sageli taskukulud, mis on sama suured kui saadaolevad PPO-d.
- PPO = eelistatud pakkuja organisatsioon: PPO-d said selle nime, kuna neil on pakkujate võrkeelista mida te kasutate, kuid nad maksavad siiski võrguvälise hoolduse eest. Arvestades, et need on vähem piiravad kui enamik teisi paketiliike, on neil tavaliselt igakuised preemiad kõrgemad ja mõnikord on vaja suuremat kulude jagamist. PPO-d on viimastel aastatel oma populaarsuse osaliselt kaotanud, kuna tervishoiukavad vähendavad nende pakkujate võrkude suurust ja kulude kontrollimiseks lähevad üha enam üle EPO-dele ja HMO-dele. PPOd on endiselt kõige levinum tööandjate toetatud terviseplaan. Kuid mõnes osariigis on PPO-d individuaalsel kindlustusturul täielikult kadunud (individuaalne kindlustus on selline, mida ostate ise, sh osariigi börsi kaudu, mitte tööandjalt).
- EPO = ainuõiguslik pakkujate organisatsioon: EPO-d said selle nime, kuna neil on pakkujate võrk, mida nad kasutavaderanditult. Peate selles loendis olevate teenusepakkujate juurde jääma, muidu EPO ei maksa. Üldiselt ei sunnita EPO teid spetsialisti külastamiseks saama esmatasandi arstilt saatekirja. Mõelge EPO-le, mis on sarnane PPO-le, kuid ilma võrguvälise hoolduse katvuseta.
- POS = teeninduskoht: POS-plaanid sarnanevad HMO-dega, kuid on vähem piiravad, kuna teil on lubatud teatud tingimustel saada võrguvälist hooldust nagu teete PPO-ga. Nagu HMO-d, nõuavad paljud POS-kavad teil ka PCP-suunamist kõik hoolivad sellest, kas see on võrgus või väljaspool võrku.
Viitamiseks nimetatakse juhtimata hooldusplaane hüvituskavadeks. Need on tervisepaketid, millel pole pakkujate võrke ja mis lihtsalt hüvitavad osa teie tasudest kõigi kaetud meditsiiniteenuste eest. Hüvitamiskavad (tuntud ka kui tavapärased plaanid) on viimase paarikümne aasta jooksul soositud ja on väga haruldased (vähem kui ühel protsendil USA töötajatel, kellel on tööandja toetatud tervisekindlustus, oli hüvituskavad 2019. aastal). endiselt üsna levinud, kuid praktiliselt kõigis suuremates meditsiinilistes plaanides kasutatakse juhitud ravi.
Fikseeritud meditsiinilise hüvitise plaane peetakse taskukohase hoolduse seaduse alusel erandlikeks hüvitisteks ja nende suhtes ei kehti selle määrused; fikseeritud hüvitamiskava alusel ei peeta minimaalseks hädavajalikuks tagatiseks.
Pange tähele, et teine sageli kasutatav lühend HSA ei viita juhitud hoolduse tüübile. HSA tähistab tervise säästukontot ja HSA kvalifitseeritud plaanid võivad olla HMO, PPO, EPO või POS plaanid. HSA-ga kvalifitseeritud plaanid peavad vastama IRS-i kehtestatud konkreetsetele kavandamise nõuetele, kuid nende kasutatava hallatava hoolduse tüübi osas pole neid piiratud.
Oma olukorrale parima tervisekava valimiseks peate mõistma kuut olulist viisi, kuidas terviseplaanid võivad erineda ja kuidas need kõik teile mõjuvad. Järgmisena peate õppima, kuidas HMO-d, PPO-d, EPO-d ja POS-id kumbki toimivad, arvestades neid kuut võrdluspunkti.
Diferentseerimise punktid
Kuus peamist viisi, kuidas HMO-d, PPO-d, EPO-d ja POS-plaanid erinevad, on järgmised:
- Sõltumata sellest, kas teil on vaja esmatasandi arsti (PCP) või mitte
- Sõltumata sellest, kas teil on vaja spetsialisti juurde pöördumiseks või muude teenuste saamiseks saatekirja
- Olenemata sellest, kas teil peab olema tervishoiuteenuste eelluba või mitte
- Kas terviseplaan maksab väljaspool teie teenuseosutaja võrku saadud hoolduse eest
- Kui palju kulude jagamise eest vastutate, kui kasutate oma tervisekindlustust
- Sõltumata sellest, kas peate esitama kindlustusnõudeid ja tegema dokumente
Nende kategooriate sees on üldisi suundumusi, mis kipuvad kehtima HMO-de, PPO-de jms suhtes, mida on üksikasjalikumalt selgitatud allpool. Kuid ranged reeglid puuduvad ja piirid erinevat tüüpi hallatavate hooldusplaanide vahel võivad üsna palju hägustuda.
Kuidas plaane võrrelda
Ravikindlustuseeskirjad on riigiti erinevad ja mõnikord ei jää plaan tavapärase plaani kujunduse järgi jäigalt kinni. Kasutage seda tabelit üldise juhendina, kuid enne registreerumist lugege iga kavandatava kava eeliste ja katvuse kokkuvõtte peenet kirja. Nii saate kindlasti teada, mida iga kava teilt ootab ja mida võite sellest oodata.
| Nõuab PCP-d | Nõuab suunamist | Nõuab eelautorit | Maksab võrguvälise hoolduse eest | Kulude jagamine | Kas peate esitama nõude paberid? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HMO | Jah | Jah | Vajadusel teeb PCP seda patsiendi heaks. | Ei | Tavaliselt madalam | Ei |
| POS | Jah | Jah | Mitte tavaliselt. Vajadusel teeb PCP seda tõenäoliselt. Võrgu välisel hooldusel võivad olla erinevad reeglid. | Jah, kuid nõuab PCP-suunamist. | Tavaliselt madalam võrgusisene, kõrgem võrguvälise korral. | Ainult võrguväliste nõuete korral. |
| EPO | Ei | Tavaliselt mitte | Jah | Ei | Tavaliselt madalam | Ei |
| PPO | Ei | Ei | Jah | Jah | Tavaliselt kõrgem, eriti võrguvälise hoolduse korral. | Ainult võrguväliste nõuete korral. |
Arsti nõue
Mõni tüüpi tervisekindlustus nõuab, et teil oleks esmatasandi arst. Nendes tervisekavades on PCP roll nii oluline, et plaan määrab teile PCP, kui te ei vali seda kava loendist kiiresti. HMO ja POS plaanid nõuavad PCP-d.
Nendes plaanides on PCP teie peamine arst, kes koordineerib ka kõiki muid teie tervishoiuteenuseid. Näiteks koordineerib teie PCP vajalikke teenuseid, nagu füsioteraapia või kodune hapnik. Ta koordineerib ka hooldust, mida saate spetsialistidelt.
PPOd ei nõua PCP olemasolu. Enamasti ei nõua EPO-d ka PCP-d, kuid mõned nõuavad seda (siin on näide Colorado osariigis Cigna pakutavast EPO-st, mis nõuab PCP-d ja PCP-lt eriteenuste osutajaid).
Kuna teie PCP otsustab, kas peate pöörduma spetsialisti poole või on teil teatud tüüpi tervishoiuteenuseid või teste, toimib teie PCP väravavahina, kontrollides teie juurdepääsu eritervishoiuteenustele.
PCP nõudeta plaanides võib eriteenustele juurdepääsu saamine olla vähem vaev, kuid teil on suurem vastutus oma hoolduse koordineerimise eest. EPO ja PPO plaanid ei nõua üldjuhul PCP-d, kuid nagu eespool märgitud, on ka erandeid.
Esildise nõue
Üldiselt nõuavad PCP olemasolu nõudvad tervisekavad ka PCP-lt saatekirja, enne kui pöördute spetsialisti poole või saate muud tüüpi erakorralise tervishoiuteenuse. Saatekirja nõudmine on ravikindlustusseltsi viis kulusid kontrolli all hoida, veendudes, et peate tõesti selle spetsialisti juurde pöörduma või selle kalli teenuse või testi saama.
Selle nõude puudused hõlmavad viivitusi spetsialisti vastuvõtul ja võimalust oma PCP-ga nõustumata, kas peate spetsialisti juurde pöörduma või mitte. Lisaks võivad patsiendil tekkida lisakulud nii PCP-visiidi kui ka eriarsti visiidi jaoks vajaliku kopeerimise tõttu.
Nõude eelised hõlmavad kindlustunnet, et lähete oma hoolduse õige tüübi spetsialistide ja ekspertide kooskõlastamisele. Kui teil on palju spetsialiste, on teie PCP teadlik sellest, mida iga spetsialist teie heaks teeb, ja veendub, et erispetsiifilised ravimeetodid ei oleks omavahel vastuolus.
Ehkki HMO ja POS plaanide puhul on tüüpiline, et neil on suunamisnõuded, on mõned hallatud hoolduskavad, mis on tavapäraselt nõudnud PCP suunamist, üle läinud "avatud juurdepääsuga" mudelile, mis võimaldab liikmetel näha plaani võrgus spetsialiste ilma saatekirjata. nägime eespool, mõned EPO plaanid nõuavad tõepoolest suunamist, kuigi see pole seda tüüpi plaani norm. Nii et kuigi hallatud hooldusplaanide kohta on üldsõnu, ei asenda see, kui loete omaenda või kaalutavate plaanide põhjal peenet kirja.
Eelluba
Eelloa andmise või eelneva loa nõue tähendab, et tervisekindlustusfirma nõuab, et te enne nende lubamist teatud tüüpi tervishoiuteenustele neilt luba hankiksite. Kui te ei saa sellele eelnevalt luba, võib terviseplaan keelduda teenuse eest maksmast.
Terviseplaanid hoiavad kulud kontrolli all, veendudes, et vajate tõesti teenuseid. Plaanides, mis nõuavad PCP olemasolu, vastutab see arst eelkõige selle eest, et teil oleks tõesti vaja teenuseid, mida saate. Plaanid, mis ei nõua PCP-d (sh enamik EPO-sid ja PPO-plaane), kasutavad eelloa andmist mehhanismina sama eesmärgi saavutamiseks: tervisekava maksab ainult meditsiiniliselt vajaliku hoolduse eest.
Plaanid erinevad selle kohta, millist tüüpi teenuseid tuleb eelautoriseerida, kuid peaaegu üldjuhul on vaja erakorraliste haiglate vastuvõttude ja operatsioonide eelluba. Paljud vajavad ka selliste ravimite nagu MRI või kompuutertomograafia, kallite retseptiravimite ja meditsiinitehnika, näiteks koduse hapniku ja haiglavoodite jaoks eelluba.
Kui teil on kahtlusi, helistage enne meditsiinilise protseduuri määramist oma kindlustusseltsile, et teada saada, kas vajalik on eelluba.
Eelnev autoriseerimine toimub mõnikord kiiresti ja teil on luba olemas enne, kui isegi arsti kabinetist lahkute. Sagedamini võtab see paar päeva. Mõnel juhul võib see võtta nädalaid.
Võrgust väljas olev hooldus
HMOdel, PPOdel, EPOdel ja POS plaanidel on kõigil pakkujate võrgud. See võrgustik hõlmab arste, haiglaid, laboreid ja muid teenuseosutajaid, kellel on kas terviseplaaniga leping või mõnel juhul nad töötavad terviseplaanis. Plaanid erinevad, kas teil on tervishoiuteenuste leviala teenusepakkujatelt, kes pole nende võrgus.
Kui pöördute võrguvälise arsti poole või lasete vereanalüüsi teha võrguvälises laboris, ei maksa mõned terviseplaanid. Teil jääb ummikus kogu arve tasumine hooldusvõrgu eest, mille olete võrguväliselt saanud. Erandiks on erakorraline abi. Haldushooldusplaanid hõlmavad võrguvälises kiirabis saadud erakorralist abi, kui tervishoiukavas nõustutakse, et abi oli tõepoolest vajalik ja kujutas endast hädaolukorda (pange tähele, et võrguvälised hädaabiteenuse pakkujad saavad siiski teile arveid esitada erinevuse vahel, mida nad küsivad ja mida teie kindlustusandja maksab, ja see võib teid märkimisväärse raha eest konksu otsa jätta).
Muude plaanide korral maksab kindlustusandja võrguvälise hoolduse eest. Siiski peate maksma suurema omavastutuse ja / või suurema protsendi kulust, kui oleksite maksnud, kui oleksite võrgusiseselt sama hooldanud.
Hoolimata plaani kavandist ei seo võrguväliseid pakkujaid teie tervisekindlustusfirmaga sõlmitud lepingud. Isegi kui teie POS- või PPO-kindlustus maksab osa kuludest, võib meditsiiniteenuse pakkuja arve esitada teie tavaliste tasude ja teie kindlustuse maksmise vahe eest. Kui nad seda teevad, vastutate selle maksmise eest. Seda nimetatakse saldoarvelduseks. Üle poolte osariikidest on vastu võtnud õigusaktid, mis kaitsevad tarbijaid tasaarvelduste eest erakorralistes olukordades ja olukordades, kus patsient saab teadmatult võrgusisest teenusepakkujalt ravi, kuid viibib võrgusiseses asutuses. veendumaks, et mõistate oma osariigi reegleid ja kas need kehtivad teie terviseplaani suhtes.
Kulude jagamine
Kulude jagamine hõlmab osa oma tervishoiukulude tasumist - jagate oma tervishoiukulud oma tervisekindlustusfirmaga. Omaosalused, sissemaksed ja ühine kindlustus on kõik kulude jagamise tüübid.
Terviseplaanid erinevad, millist tüüpi ja kui palju kulusid nad vajavad. Ajalooliselt on piiravamate võrgureeglitega tervishoiukavades olnud madalamad kulude jagamise nõuded, samas kui lubavamate võrgureeglitega tervisekavad on nõudnud, et liikmed võtaksid suurema osa arvest kätte suuremate omavastutuste, kaasrahastamise või sissemaksete kaudu.
Kuid see on aja jooksul muutunud. 80-ndatel ja 90-ndatel oli tavaline näha HMO-sid, millel ei olnud üldse omaosalust. Tänapäeval on HMO plaanid, mille omavastutus on 1000 dollarit + omavastutus, tavalised (üksikturul on HMO-d muutunud valdavaks plaaniks paljudes valdkondades ning neid pakutakse sageli omavastutustega 5000 dollarit või rohkem).
Plaanides, mis maksavad osa teie kuludest, on võrguväliste teenusepakkujate nägemise korral tasust väljas olevad tasud tavaliselt üsna palju suuremad (tavaliselt topelt), kui oleksite võrgusiseste arstide vastuvõtul. Näiteks kui teie plaanil on 1000 dollari suurune omavastutus, võib võrgu välise hoolduse eest olla omavastutus 2000 dollarit.
Oma piirmäära, mida peate tasuma oma taskukohastest kuludest (sealhulgas ka kindlustus), on tõenäoliselt märkimisväärselt kõrgem, kui lähete väljapoole oma plaani võrku. Samuti on oluline mõista, et mõned PPO- ja POS-plaanid on üle läinud piiramatule oma tasude ülempiirile, kui liikmed otsivad võrguvälist hooldust. See võib lõppkokkuvõttes olla väga kulukas tarbijatele, kes pole sellest teadlikud et plaani piir oma tasust (vastavalt ACA-le) kehtib ainult plaani pakkuja võrgus.
Nõude esitamine
Kui saate hooldust väljaspool võrku, vastutate tavaliselt oma kindlustusseltsile nõude dokumentide esitamise eest. Kui viibite võrgus, esitab teie arst, haigla, labor või mõni muu teenuseosutaja üldjuhul vajalikud nõuded.
Plaanides, mis ei hõlma võrguvälist hooldust, pole tavaliselt põhjust esitada võrguvälise hoolduse taotlust - välja arvatud juhul, kui tegemist oli hädaolukorraga - kuna teie kindlustusandja ei hüvita teile kulud.
Siiski on endiselt oluline jälgida, mida olete maksnud, kuna võite oma maksudeklaratsioonil oma ravikulud maha arvata. Lisateabe saamiseks pöörduge maksuspetsialisti või raamatupidaja poole. Või kui teil on HSA, saate selle hüvitada endale (teenuse osutamise ajal või igal ajal tulevikus) oma HSA-le maksueelsete vahenditega, eeldades, et te ei lahuta oma maksudeklaratsioonil oma ravikulusid (saate ärge tehke mõlemat; see oleks topelt kastmine).
Kuidas teie arst saab palka
Arsti mõistmine, kuidas teie arst saab palka, võib teid teavitada olukordadest, kus soovitatakse rohkem teenuseid kui vaja, või olukordadest, kus peate võib-olla pakkuma rohkem abi kui pakutakse.
HMO-s on arst tavaliselt kas HMO töötaja või makstakse palka nn meetodi järgikapitatsioon. Kapiteerimine tähendab, et arstile antakse iga kuu kindel summa raha iga HMO liikme eest, kelle eest ta on kohustatud hoolitsema. Arst saab iga liikme eest sama palju raha, olenemata sellest, kas see liige vajab sellel kuul teenuseid või mitte.
Kuigi kapitaleeritud maksesüsteemid takistavad testide ja ravi tellimist, mis pole vajalikud, on pearahaga seotud probleem see, et tellimusi pole eriti motiveeritud vajalik ka üks. Tegelikult oleks kõige tasuvam praktika palju patsiente, kuid ei pakuks teenuseid ühelegi neist.
Lõppkokkuvõttes on HMO-s vajaliku abi pakkumise stiimuliteks aus soov pakkuda head patsiendiabi, pikaajaliste kulude vähenemine, hoides HMO liikmeid tervena, avalikkuse kvaliteedi ja klientide rahulolu edetabelid ning väärkasutamishagi oht.
EPO-des ja PPO-des makstakse arstidele tavaliselt palka iga kord, kui nad teenust osutavad. Mida rohkem patsiente nad päevas näevad, seda rohkem raha teenitakse. Veelgi enam, mida rohkem asju arst teeb iga visiidi ajal või mida keerukam meditsiiniliste otsuste vastuvõtmine nõuab, seda rohkem makstakse arstile selle visiidi eest. Seda tüüpi maksekorraldust nimetatakse teenustasuks.
Teenustasu maksmise korra negatiivne külg on see, et see annab arstile rahalise stiimuli osutada rohkem ravi, kui see võib osutuda vajalikuks. Mida rohkem järelvisiite vajate, seda rohkem raha arst teenib.Kuna arstile makstakse keerukate visiitide eest rohkem, pole üllatav, et patsientidel on palju vereanalüüse, röntgenikiirte ja pikk nimekiri kroonilistest probleemidest.
Kuna inimesed võivad saada rohkem hooldust kui vaja, võib teenustasu maksmise kord viia tervishoiukulude suurenemiseni ja kõrgemate ravikindlustusmakseteni.
Medicare ja Medicaid
Ligikaudu 34% USA elanikkonnast on registreeritud kas Medicaidis või Medicare'is. Need on valitsuse juhitavad terviseplaanid. Traditsiooniliselt maksis valitsus (Medicare föderaal; Medicaidi föderaal ja osariik) tervishoiuteenuse pakkujatele lihtsalt otse, kui registreerunud said hooldust.
Kuid viimastel aastakümnetel on Medicaidis ja Medicare'is vahetatud juhitud hoolduse poole. Enam kui kaks kolmandikku kõigist Medicaidi abisaajatest saavad enamuse või kogu oma hoolduse lepingulistel juhitud hooldusorganisatsioonidel (riik sõlmib lepingu ühe või mitme terviseplaaniga; registreeritavad võivad seega saada sinise risti sinise kilbi ID-kaardi, erinevalt Riiklik Medicaidi programmi ID-kaart). Ja alates 2020. aasta keskpaigast oli umbes 40% Medicare'i abisaajatest hallatud hooldusplaanides (peaaegu täielikult Medicare Advantage, aga ka mõned Medicare Cost plaanid).
Kumb on parim?
See sõltub sellest, kui mugavalt teil piirangud on ja kui palju olete nõus maksma. Mida rohkem piirab terviseplaan teie valikuvabadust, näiteks tasumata võrguvälise hoolduse eest või nõudes enne eriarsti vastuvõtule pöördumist oma arsti poole, seda vähem maksab see tavaliselt preemiatena ja kulude jagamisel. Mida rohkem valikuvabadust plaan lubab, seda rohkem maksate selle vabaduse eest tõenäoliselt.
Teie ülesanne on leida tasakaal, mis teile kõige mugavam on. Kui soovite hoida oma kulusid madalal ja ei pahanda piiranguid, mille kohaselt peate võrgus püsima ja peate oma spetsialisti juurde pöördumiseks oma PCP-lt loa saama, siis võib-olla on teie jaoks HMO. Kui soovite kulusid madalal hoida, kuid see ärritab teid, et peate saama spetsialisti saatekirja, kaaluge EPO-d (pidage meeles, et mõned EPO-d nõuavad PCP-sid ja suunamisi; kontrollige alati kaaluva plaani üksikasju) .
Kui te ei viitsi maksta rohkem, nii igakuiste kindlustusmaksete kui ka kulude jagamise eest, annab PPO teile nii paindlikkuse võrgust välja minna kui ka ilma saatekirjata spetsialistide vastuvõtule. Kuid avaliku sektori hankijatega kaasneb lisatöö, kuna nad peavad kindlustusandjalt saama kalli teenuse jaoks eelloa ja need on tavaliselt kõige kallim võimalus.
Kui ostate oma kindlustuskaitse (erinevalt selle saamisest tööandjalt), ei pruugi teil olla ühtegi PPO võimalust, kuna individuaalsed turuplaanid on üha enam üle läinud HMO või EPO mudelile. Ja kui saate teavet tööandjalt, sõltub teie plaanivalikute ulatus üldiselt teie tööandja suurusest. Suuremad tööandjad kipuvad pakkuma rohkem plaani võimalusi, samas kui väikesel tööandjal võib töötajatel olla lihtsalt üks plaan aktsepteerida või keelduda.
Sõna Verywellist
Praktiliselt kõik tänapäevased tervisekindlustusplaanid on hallatud hooldusplaanid, kuid pakkujate võrgu suuruse ja liikmete kasutamise nõuete osas on märkimisväärseid erinevusi.
Alumine rida: täiuslikku tervisekava tüüpi pole. Igaüks neist on lihtsalt erinev tasakaalupunkt hüvitiste ja piirangute ning palju kulutamise ja vähem kulutamise vahel. PPO, EPO, HMO ja POS erinevuse mõistmine on esimene samm teie ja teie pere jaoks kõige paremini sobiva tervisekindlustuse plaani valimise suunas.