Sisu
Õiguslikus maailmas tähendab ülesütlemine seda, et kahe poole vaheline leping on sõlmimata, viies mõlemad lepingu pooled tagasi sinna, kus nad olid enne lepingu või tehingu tegemist.Lõpetamine on mõiste, mida kasutab kindlustusfirma tagasiulatuvalt tervisekindlustuse poliisi tühistamisel. Nad saavad seda seaduslikult teha taskukohase hoolduse seaduse alusel ainult siis, kui patsient on toime pannud pettuse või kui patsient valetas tervisekindlustuse kava tingimustes keelatud viisil teadlikult olulist fakti. Muudel juhtudel on kindlustusseltsil ebaseaduslik ülesütlemine.
Tagasilükkamisel eemaldatakse kindlustus poliitika algusest peale, jättes patsiendi vastutama oma tehtud kulude eest. Üldiselt tagastatakse neile nende preemiate summa.
ACA katte tühistamise keeld
Tagasilükkamine on keelatud (välja arvatud pettuste ja tahtliku faktide valeandmete esitamise korral) vastavalt taskukohase hoolduse seadusele föderaalse määrusega 45 CFR 147.128: Tagasivõtmise reeglid. See jõustus 23. septembril 2010 või hiljem algavate plaaniaastate puhul.
Praktikas kõrvaldas taskukohase hoolduse seadusest tulenev nõue katte tagamiseks hoolimata olemasolevatest tingimustest enamus stiimuleid kindlustusseltsidele kallite patsientide poliitika tagastamiseks. Kui nende teenusetingimused võivad enne nende katmist nõuda olemasolevate tingimuste avalikustamist ja neil oli võimalus keelduda kattest või küsida teilt palju kõrgemat tasu, ei saa nad seda enam teha. Varem oli patsientidel stiimul valetada ja haigusseisundeid mitte avaldada ning kindlustusseltsidel oli stiimul otsida tähelepanelik avalikustamata jätmine ja nimetada neid petlikeks.
Kindlustusseltsid saavad endiselt tagandada muud tahtlikud valeandmed, näiteks lahutuse avalikustamata jätmine ja endine abikaasa jätkuvalt plaani alusel hüvitiste saamine. Kindlustusandja peab tõestama petmise kavatsust.
Tagasilükkamise kuritarvitamine enne ACA-d
Tervishoiureformi väljatöötamisel arutati sageli tagandamist, kusjuures paljud praktikad ilmnesid. Ravikindlustusseltsid otsustaksid kulude piiramiseks loobuda kindlustatud patsiendi kindlustuskaitsest, kelle hooldus oli kallim, kui nad tahavad maksta.
Kui patsient haigestub, vaatab kindlustusandja hoolikalt läbi tema esialgse kindlustuskaitse, leidis (mida nad peavad) lahknevuse ja väidab seejärel, et kindlustatud patsient valetas oma avalduses. See andis kindlustusandjale seadusliku loa nõude tühistamiseks. Mõned kindlustusseltsid arendasid tarkvara, mis käivitas automaatsed pettuseuuringud patsientidele, kes said diagnoosi haigusest, mis muutuks kalliks.
Probleemid on välja töötatud patsientidele, kes pole oma taotlust tahtlikult valetanud ja kelle jaoks kindlustusandja leidis lahknevusi, mis ei olnud seotud.
Täiendavad probleemid tekkisid patsientide jaoks, kes maksid teatud aja jooksul kindlustusmakseid, kuid pärast haigestumist vähenes nende katvus. Kindlustusandja ei vaevunud poliisi üle vaatama enne, kui inimene on süsteemi maksnud. Nad kogusid raha, kuid ei pakkunud siis lubatud teenuseid. Selle praktika "langus haigeks jäädes" suhtes kehtib nüüd taskukohase hoolduse seaduse loobumisklausel.
Kas selline kuritarvitamine jätkub ja kas selle tegevuse lõpetamiseks on vaja täiendavaid õigusakte, näitab aeg.