Sisu
Ravikindlustuse pakkujate võrk on tervishoiuteenuse pakkujate rühm, kes on sõlminud tervisekindlustuse vedajaga lepingu (HMO, EPO või PPO kaudu), et osutada allahindlust ja aktsepteerida soodushinda täies mahus.Terviseplaani võrgustik hõlmab tervishoiuteenuste pakkujaid, nagu esmatasandi arstid, eriarstid, laborid, röntgenikiirgusasutused, kodused tervishoiuettevõtted, haiglad, meditsiiniseadmete pakkujad, infusioonikeskused, kiropraktikud, podiatristid ja sama päeva kirurgiakeskused.
Ravikindlustusseltsid soovivad, et kasutaksite oma võrgus pakkujaid kahel peamisel põhjusel:
- Need pakkujad on vastanud tervisekava kvaliteedistandarditele.
- Nad on nõustunud aktsepteerima oma teenuste osas kokkulepitud diskontomäära, kaubeldes patsiendimahuga, mille nad saavad, olles osa plaani võrgustikust.
Miks on oluline teie terviseplaani võrk?
Kui maksate võrgusiseselt pakkujalt hooldust, maksate madalamaid koopiaid ja ühistagatisi, võrreldes võrguvälise teenuseosutajaga ja teie maksimaalsed taskukohased kulud on piiratud madalam tase.
Tegelikult ei maksa paljud HMO-d isegi võrguväliselt pakkujalt saadud hoolduse eest, välja arvatud kergendavatel asjaoludel. Isegi vähem piiravad avaliku sektori hankijad küsivad võrgusisestelt pakkujatelt tavaliselt 20 või 30% ja võrguväliste pakkujate puhul 50 või 60% ühistagatist ning võrgust välja minnes on neil tavaliselt suurem omavastutus ja tasku maksimum. Mõnel juhul ei piira need üldse tasust välja jäävaid kulusid, kui näete võrguvälist teenusepakkujat (ACA nõuab tervisekavadest, et piirata taskukohaseid kulusid oluliste tervisega seotud eeliste saamiseks, kuid ainult võrk; pole mingeid piiranguid selle kohta, kui suured võivad olla taskust tasumata kulud, kui lähete väljaspool võrku).
Võrgusisene teenuseosutaja esitab teie terviseplaanile arveid otse, kogudes teilt teenuste maksmise ajal ainult eksemplari või omavastutuse summa (kooskindlustuse jaoks, mis on protsent kogusummast, mitte kindlasummaline nagu kopeerimine ja omavastutus - see on üldiselt on parem küsida teenusepakkujalt kõigepealt arve kindlustuse kohta ja seejärel määratakse teie arve protsendi alusel kokkulepitud intressimäärast, mis vedajal on teenuseosutajaga).
Võrguühenduseta pakkuja ei pruugi siiski teie eest kindlustusnõuet esitada. Tegelikult nõuavad paljud, et maksate kogu arve ise ja esitate seejärel oma kindlustusseltsile nõude, et kindlustusselts saaks teile tagasi maksta. See on teie käest palju raha ja kui nõudega on probleeme, olete raha kaotanud just teie.
Võrgusisesel teenusepakkujal ei ole lubatud teile arveid koostada. Nad peavad aktsepteerima lepingulist määra, sealhulgas teie omavastutust, kopeerimist ja / või ühistagatise maksmist täies ulatuses, vastasel juhul rikuvad nad teie tervisekindlustusfirmaga sõlmitud lepingut.
Kuid kuna võrguvälistel pakkujatel pole teie kindlustusseltsiga lepingut, ei kehti need reeglid nende suhtes.Mõnes osariigis võib võrguväline teenusepakkuja nõuda teilt mis iganes ta otsustab, olenemata sellest, mida teie tervisekindlustusselts ütleb mõistliku ja tavapärase tasu eest selle teenuse eest. Kuna teie kindlustusselts maksab ainult protsendi mõistlikust ja tavapärasest tasust (eeldades, et teie plaan hõlmab võrguvälist hooldust üldse, paljud seda ei tee), olete kogu ülejäänud arve konksul võrguväline pakkuja. Seega on võrgusisene pakkuja tavaliselt parim valik.
Pakkuja võrgu muudatused ACA alusel
Taskukohase hoolduse seadus nõuab, et terviseplaanid kataksid võrguvälised hädaabiteenused sama kulude jagamise abil, mida nad kasutaksid, kui pakkuja oleks olnud võrgus.
Kuid pole nõuet, et võrguväline kiirabikeskus aktsepteerib teie tervishoiukava võrgutaseme makse täismaksena. See tähendab, et haiglal on endiselt lubatud tasuda arve teie saadud erakorralise abi eest, mida teie terviseplaani võrgutaseme maksmine ei maksnud (näete, kuidas see võib juhtuda, kui arvate, et terviseplaanides peetakse väiksemaid läbirääkimisi) nende võrgusisesed haiglad ja võrguväline haigla ei pruugi neid madalamaid tasusid pidada piisavaks).
Individuaalsel turul (tervisekindlustus, mille ostate endale, selle asemel, et hankida seda tööandjalt või valitsuse programmist, näiteks Medicare või Medicaid), on teenusepakkujate võrgud viimase paari aasta jooksul kitsenenud. Sellel on mitmeid põhjuseid, sealhulgas:
- Ravikindlustuse vedajad on keskendunud parimat teenust pakkuvate pakkujate otsimisele.
- Väiksemad võrgud annavad lennuettevõtjatele hinnakujunduse osas suurema läbirääkimisjõu.
- Laiavõrgu PPO plaanid meelitavad pigem haigeid patsiente ja sellest tulenevad kahjude hüvitamise kulud on suuremad.
- Väravavahi nõuetega HMOd aitavad kindlustusandjatel kulusid madalal hoida, vastupidiselt PPO-dele, kus patsiendid saavad otsustada pöörduda otse kallimate spetsialistide poole.
Kindlustuse vedajad ei saa individuaalsel turul enam kasutada meditsiinilist kindlustuslepingut, et keelata kindlustuskaitse olemasolevate haigustega inimestele. Ja katvus, mida nad peavad pakkuma, on tänu ACA olulistele tervisele kasulikkuse nõuetele üsna ühtlane ja ulatuslik. Vedajad on piiratud ka protsentuaalsete dollarite osas, mida nad saavad kulutada halduskuludele.
See kõik on jätnud neile hinna osas konkureerimiseks vähem võimalusi. Üks võimalus, mis neil veel on, on üleminek kallimatelt laia võrguga PPO-plaanidelt võrgu HMO-de kitsendamisele. See on viimase paari aasta jooksul olnud trend paljudes osariikides ja mõnel osariigil pole enam ühtegi suuremat lennuettevõtjat, kes pakuks individuaalsel turul PPO-plaane. Tervislike registreerunute jaoks pole see üldjuhul probleem, kuna neil pole tavaliselt ulatuslikku loendit olemasolevatest pakkujatest, keda nad soovivad jätkuvalt kasutada. Kuid laia võrgu PPOd kalduvad vaatamata kõrgematele preemiatele haigetele õppuritele, sest need võimaldavad juurdepääsu laiemale spetsialistide valikule ja meditsiiniasutustele. Kuna tervisekavad ei saa haigeid osalejaid enam diskrimineerida, keelates neile leviala, on paljud lennuettevõtjad otsustanud hoopis oma võrke piirata.
Mõnes osariigis on saadaval mitmetasandilised võrgud, kusjuures kulude jagamine on madalam patsientidele, kes kasutavad teenuseosutajaid operaatori eelistatud tasemes.
Kõik see tähendab, et on olulisem kui kunagi varem oma terviseplaani võrgu üksikasjad üle vaadata, eelistatult enne, kui peate leviala kasutama. Veenduge, et saaksite aru, kas teie plaan hõlmab võrguvälist hooldust (paljud seda ei tee) ja kui saavad, siis kui palju see teile maksma läheb. Veenduge, et teaksite, kas teie plaan eeldab, et peate enne spetsialisti vastuvõtmist oma esmatasandi arstilt saatekirja saama ja milliste teenuste jaoks on vajalik eelluba. Mida rohkem teate oma plaani võrgustikust, seda vähem on stressi, kui peate lõpuks oma katvuse olulise meditsiinilise nõude jaoks kasutama.