Sisu
- Ravimivälised esindajad: patsiendi lugu
- Geneetiline testimine: nutika valiku vahend
- Geneetilise testimise meetodid
- Pärast ebanormaalse geeni avastamist
Kõigist nendest lootustandvatest aspektidest hoolimata alistub eesnäärmevähile igal aastal 28 000 meest. Enamasti tekib suremus seetõttu, et vähk muutub lõpuks resistentseks kõigi eespool loetletud standardsete raviviiside suhtes. Kui see juhtub, on järgmine loogiline samm kaaluda müügilolevaid ravimeid, näiteks ravimeid, mis on FDA poolt heaks kiidetud muud tüüpi vähkide, näiteks neeruvähi või kopsuvähi korral. Probleemiks on valik nii paljude valikute seas. Millise relva peaksite valima, kui kavatsete pimedas lasku teha?
Ravimivälised esindajad: patsiendi lugu
Efektiivse kaubamärgita esindaja otsingul võib olla suur väljamakse, kui teil õnne saab. FDA seisukohast võib heakskiidetud ravimit kasutada heakskiitmata kasutamiseks, kui tervishoiuteenuse osutaja leiab, et see on nende patsiendile meditsiiniliselt sobiv, olenemata sellest, kas antud seisundi raviks pole heakskiidetud ravimit või et patsient on proovinud kõiki heakskiidetud ravimeid ravi ilma tulemusi nägemata.
Lubage mul seostada Billi lugu. Esmakordselt diagnoositi tal 2010. aasta lõpus PSA 4,2 ja Gleasoni skoor 3 + 4 ning teda raviti eesnäärme eemaldamiseks operatsiooniga. Esimene märk edasistest probleemidest oli see, et tema patoloogiaraport näitas vähki väljaspool eesnäärme serva. Samuti tõsteti tema Gleasoni skoori väärtusele 4 + 5 = 9 ning tema eesnäärme eemaldamise järel ei langenud tema PSA kunagi nulli.
2011. aasta märtsis läbis ta kiirituse, mis suunati kehapiirkonda, kus vanasti oli eesnääre, kuid PSA püsis madalal vaid lühikest aega. Seejärel alustas ta Luproni kasutamist, kuid tema kasvaja muutus aastaga resistentseks. Järgmise kolme aasta jooksul raviti teda eespool loetletud ravimitega, Provenge, Zytiga, Xtandi ja Taxotere. 2014. aasta suveks levis tema vähk ulatuslikult kogu luuüdis. Ravi Xofigoga alustati 2014. aasta veebruaris. Kahjuks tekkis tal progresseeruv luuüdi puudulikkus, mis on levinud kontrollimatu eesnäärmevähiga meestel. Tema punaste vereliblede tootmine oli nii halvenenud, et teda sai elus hoida ainult igakuiste vereülekannete korral. Kui Xofigo 2014. aasta augustis peatati, oli PSA tõusnud üle 120. Billi võimalus elada veel kuus kuud oli vähem kui üks kümnest.
Kuni selle hetkeni juhtis tema juhtumit teine arst. Vahetult enne arstiabi järelevalve minu kabinetti vahetamist alustas tema eelmine arst Billi ravimiga Mekinist. Mekinist on FDA poolt heaks kiidetud pill metastaatilise melanoomi korral. Kuna eesnäärmevähi kasutamine (väljaspool kasutamist) ei ole kindlustusega kaetud, ostis Bill ise tableti hinnaga 10 000 dollarit kuus. Kuid tema investeering tasus end ära. 2014. aasta detsembriks langes PSA 18,96-ni, tema luuüdi hakkas uuesti toimima ja ta ei vajanud enam vereülekandeid.
Billi tervis paranes nii palju, et ta naasis täiskohaga tööle ja tegi järgmise kahe aasta jooksul oma perega sageli reise Euroopasse ja erinevatesse kohtadesse USA-s. Mekinist oli hästi talutav, ilma märkimisväärsete kõrvaltoimeteta. Kahjuks muutus tema eesnäärmevähk lõpuks Mekinisti suhtes resistentseks ja vähk hakkas progresseeruma. Meie edasised intensiivsed jõupingutused teise kaubamärgivälise maagia leidmiseks olid ebaõnnestunud ja ta alistus haigusele 2016. aasta alguses.
Billi Mekinist oli hämmastav õnnelik valik. Pärast nii suure vähivastase reaktsiooni ilmnemist suutis ta oma kindlustusseltsi isegi veenda kulude katmises. Vähi remissiooni saavutamine haiguse sellises hilises staadiumis on tõeliselt tähelepanuväärne, mis annab tunnistust farmaatsiatööstuses arendatavatest murrangulistest toodetest. Arvestades, et väljatöötamisel on palju uusi esindajaid, paraneb tõenäosuse kordumise tõenäosus, nagu Billi juhtum.
Geneetiline testimine: nutika valiku vahend
Nüüd on probleem selles, et kõigi erinevate vähiliikide puhul on heaks kiidetud nii suur arv uusi aineid. Kuidas teada saada, milline agent valida? Oleme proovinud anda Mekinisti veel mõnele patsiendile, kuid ilma nähtava vähivastase eeliseta. See pole üllatav, kui arvestada, et eesnäärmevähk pole üks haigus. Oleme juba pikka aega täheldanud, kuidas patsiendid reageerivad erinevatele ainetele. Siiski on veel üks kiire tehnoloogilise arengu valdkond, mis võib aidata meil patsiente konkreetsete ravimeetodite järgi sorteerida. Kasvajarakkude geneetilise testimise tulek võib lõpuks lõpetada ravi juhusliku valimise ajastu.
Idee on valida ravi, tuvastades vähirakkude geneetilise profiili geenijärjestuse abil. Kontrollimatu rakukasv, “vähk”, tuleneb valesti käituvatest geenidest. Spetsiifilised muteerunud geenid, mis on seotud rakkude kasvuga, võivad lukustuda asendisse „sisse”. Neid mutatsioone saab tuvastada geenijärjestuse abil. On tuvastatud üle 50 geeni, mis rikuvad eesnäärmevähki. Kasvajakoe geneetiline analüüs näitab, et keskmises vähirakus leiti olevat muteerunud umbes neli geeni. Avastatud halbade geenide arv võib aga ulatuda kõigest ühest enam kui kümneni.
Nii põnev kui kõlab lubadus sedalaadi “nutikast” valikust, tuleb siiski ületada mitmeid väljakutseid. Geenide järjestamine võib rikkega geene järjekindlalt tuvastada nime järgi, kuid mitte alati geeni tegelikku funktsiooni. Kui me funktsiooni tunneme, pole meil sageli spetsiifilisi ravimeid, et geeni tekitatud probleemile vastu astuda. Isegi kui on olemas aktiivne ravim konkreetse talitlushäirega geeni raviks teist tüüpi vähi korral, pole mingit garantiid, et selle manustamine oleks efektiivne ka eesnäärmevähi korral. Näiteks arvatakse, et Mekinist on efektiivne nn geeni väärkäitumise vastuGNAS melanoomiga patsientidel. Siiski pole meil veel andmeid, mis näitaksid, et Mekinist oleks efektiivne eesnäärmevähiga patsientidelGNAS.
Geneetilise testimise meetodid
Me püüdsime Billis geneetiliseks testimiseks tegelikult saada vähirakke skaneeritud luude biopsia abil. Kahjuks ebaõnnestus biopsia, kuna elujõulisi kasvajarakke ei saadud. Meie kogemus biopsiaga tuumorirakkude saamiseks luust eesnäärmevähiga patsientide geneetiliseks testimiseks on olnud edukas ainult umbes pooltel patsientidel, kelle puhul oleme proovinud biopsiat teha. Kuni viimase ajani oli luubiopsia ainus viis kasvajarakkude geneetilisele materjalile ligi pääseda. Luu biopsia on aga suure auguga nõela nõudmine tülikas ja ebamugav. Õnneks areneb tehnoloogia pidevalt kiirenevas tempos. Viimane läbimurre on avastus, et surevate vähirakkude verre eraldunud kasvaja DNA saab tuvastada ja testida vereanalüüsiga.
Vere DNA testimine on palju lihtsam kui luu biopsia tegemine. Lisaks mugavustegurile on veres sisalduv DNA a komposiit kogu keha kasvajatest vabanenud DNA. Ühe kasvaja biopsiast saadud geneetiline materjal ei räägi sageli kogu lugu, sest vähk on nii geneetiliselt ebastabiilne, et sama patsiendi erinevad vähi asukohad võivad olla geneetiliselt erinevad.
Kasvaja DNA vereanalüüs on nüüd kaubanduslikult saadaval. Analüüsi teostav ettevõte kannab nime Guardant Health. Nad kutsuvad oma vereanalüüsi, et vähigeenide testid on Guardant360. Testis testitakse 70 kõige levinumat vähis täheldatud mutatsiooni. On tehtud uuringuid, et kontrollida, kas veres tuvastatud ebanormaalsed geenid vastavad sama patsiendi tavapärase kasvajabiopsia abil tuvastatud ebanormaalsetele geenidele. Tundub, et vereanalüüs toimib äärmiselt hästi.
Pärast ebanormaalse geeni avastamist
Nii naaseme oma põhiteema juurde, milleks on geneetiliselt saadud teabe kasutamine eesnäärmevähiga meestel, kes on oma FDA poolt heaks kiidetud ravivõimalused ammendanud, vähimarjumite valimiseks. Ebanormaalse geeni avastamisel on põhimõtteliselt neli võimalikku tulemust:
- Selle konkreetse ebanormaalse vähigeeniga pole seotud ühtegi teadaolevat ravi.
- Selle konkreetse geeni jaoks on saadaval FDA heakskiidetud eesnäärmevähi ravi
- Saadaval on FDA heakskiidetud ravi, mis sobib teist tüüpi vähi (kops, neer, melanoom jne) korral, millel võib olla eesnäärmevähi vähivastane toime selle spetsiifilise geenihäirega.
- Eesnäärmevähi või mõne muu vähiliigi kliinilistes uuringutes hinnatakse selle konkreetse geneetilise kõrvalekalde osas uusi aineid. Patsiendid, kellel on seda tüüpi mutatsioon, võivad tõenäolisemalt reageerida sellele konkreetsele agensile, arvestades agendi teadaolevat toimeviisi.
Viidates ülaltoodule praktilises plaanis, pole esimesed kaks tulemust patsientidele palju abiks. Täpsemalt, mis puudutab teist tulemust, siis enamik eesnäärmevähi geneetilisi teste läbinud patsiente on juba eesnäärmevähiga seotud FDA heakskiidetud ravivõimalused ammendanud. Kolmas ja neljas tulemus on see, mis võib viidata ravitüübile, mis muidu kaoks kaalutletud mitmete märgistamata võimaluste taustal.
On kahetsusväärne, et Billi geeniprofiili ei õnnestunud meie pingutustest hoolimata kunagi saada. Mekinisti mõju tema pikaealisusele ja elukvaliteedile oli tõeliselt vapustav. Siinkohal ei tea me, kas tema suurepärane reaktsioon ilmnes GNAS-i, mõne muu geeni või konkreetse geenide kombinatsiooni talitlushäire tõttu. Ent nüüd, kui Guardant360-ga vereanalüüside abil on lihtne juurdepääs geneetilisele teabele, saame iga patsiendi spetsiifilise geneetilise profiili põhjal teada, millised ravimeetodid põhjustavad tõenäoliselt vähivastust.