Sisu
- Kas bilansiline arveldamine on seaduslik või mitte?
- Kuidas saldoarve töötab
- Millal saldojuhtimine toimub?
- Kui saate ootamatu saldo arve
- Kui teate, et arve esitatakse teile seaduslikult
- Ärahoidmine
Kas bilansiline arveldamine on seaduslik või mitte?
Mõnikord on see seaduslik ja mõnikord mitte; see sõltub asjaoludest ja teie riigi kindlustusseadustest.
Illegaalne
Saldoarve on tavaliseltillegaalne:
- Kui teil on Medicare ja kasutate tervishoiuteenuse osutajat, kes nõustub Medicare'i ülesandega
- Kui teil on Medicaid ja teie tervishoiuteenuse osutajal on Medicaidiga leping
- Kui teie arst või haigla on sõlminud lepingu teie terviseplaaniga ja esitab teile rohkem arveid, kui see leping võimaldab
Kõigil neil juhtudel sisaldab tervishoiuteenuse osutaja ja Medicare, Medicaid või teie kindlustusseltsi vaheline leping klauslit, mis keelab bilansi arvete esitamise.
Näiteks kui haigla liitub Medicare'iga Medicare'i patsientide vaatamiseks, peab ta nõustuma aktsepteerima Medicare'i kokkulepitud määra, sealhulgas teie omavastutuse ja / või kaasrahastamise makse, täies ulatuses. Seda nimetatakse nõustudes Medicare'i ülesandega.
Seaduslik
Saldoarve on tavaliselt seaduslik:
- Kui kasutate tervishoiuteenuse osutajat, siis ei tee teil on oma kindlustusandja, Medicare või Medicaidiga suhe või leping
- Kui saate teenuseid, mida teie tervisekindlustuspoliitika ei hõlma, isegi kui saate neid teenuseid pakkujalt, kellel on teie terviseplaaniga leping
Esimene juhtum (teenusepakkujal, kellel pole kindlustusandja suhet) on tavaline concierge'i meditsiinipraktikates ja see on ka juhul, kui otsite abi väljaspool oma tervisekindlustuskava võrku.
Teie plaan võib katta mõned võrguvälised kulud, kuid võrguväline teenuseosutaja ei ole kohustatud teie kindlustusandja makse täielikult tasuma; nad saavad teile ülejäänud tasude eest arve saata, isegi kui see on suurem kui teie plaani võrguühenduseta väljamakse või omavastutus.
Hõlmamata teenuste hankimine on kosmeetiliste protseduuride puhul tavaline olukord, mis pole meditsiiniliselt vajalik. Sel juhul vastutate kogu arve eest.
Kuna ravikindlustust reguleerib iga riik, võivad riigi seadused mõjutada seda, kas bilansiarve on seaduslik ja millal. Mõnes osariigis kehtivad konkreetsed seadused bilansi arveldamise kohta - tavaliselt juhtudel, kui patsiendil ei olnud mõistlikku alternatiivi, mis poleks kaasa toonud saldoarvet.
Rahvaste Ühenduse fondil on ulatuslik ressurss, mis sisaldab üksikasju osariigi seaduste kohta, mis käsitlevad "üllatuse" saldode arveldamist, mis juhtub hädaolukordades või kui patsient tahtmatult näeb võrgusisest pakkujat võrgusiseses asutuses.
Kuidas saldoarve töötab
Kui saate arstilt, haiglalt või muult tervishoiuteenuse pakkujalt abi, mis ei kuulu teie kindlustusandja pakkujate võrku (või kui teil on Medicare, siis teenusepakkujalt, kes on Medicare'ist loobunud, mis on haruldane, kuid kehtib ka mõnel juhul), võib tervishoiuteenuse osutaja nõuda teilt tasu olenemata teie soovist.
Kuna teie kindlustusselts pole selle teenusepakkujaga mingeid hindu määranud, ei ole ta seotud teie terviseplaaniga.
Medicare'i piirav tasu
Kui teil on Medicare ja teie arst on mitteosalev pakkuja, kuid ei ole Medicare'ist täielikult loobunud, võidakse teile pakutava teenuse eest küsida kuni 15% rohkem kui lubatud Medicare summa (mõned riigid kehtestavad alumise piiri).
Seda 15% ülempiiri tuntakse piirava tasuna ja see on mõnel juhul bilansi arveldamise piirang. Kui teie arst on Medicare'ist täielikult loobunud, ei saa nad Medicare'ile üldse arveid esitada ja teie vastutate oma visiidi kogu maksumuse eest.
Kui teie ravikindlustusselts on nõus maksma protsendi teie võrguvälisest hooldusest, ei maksa terviseplaan protsenti tegelikult arve. Selle asemel maksab see protsendi sellest, mida ta ütleb oleks pidanud arve esitama, muidu mõistliku ja tavapärase summana.
Nagu võite arvata, on mõistlik ja tavapärane summa tavaliselt väiksem kui tegelikult arve. Bilansiarve tuleneb erinevusest teie kindlustusandja arvates mõistliku ja tavapärase ning arsti või haigla tegelikult tasude vahel.
Näide
Vaatame haiglaravi näidet, mille puhul võrgusisese haiglaravi puhul on tagatud 20% ja võrguvälise haiglaravi puhul 40%.
Selle stsenaariumi korral eeldame, et inimene täitis oma 1000 dollari suuruse võrgusisese omavastutuse ja 2000 dollari võrguvälise omavastutuse juba aasta alguses (nii et näites vaadeldakse ainult ühist kindlustust).
Ja eeldame ka, et tervishoiukavas on võrgusiseseks hoolduseks maksimaalselt 6000 dollarit tasku, kuid võrguvälise hoolduse tasuta kulude piirmäär puudub:
| Võrgusisene haigla | Võrgust väljas olev haigla | |
| Katvus | 20% tagatis koos maksimaalse 6000 dollariga taskust, sealhulgas 1000 dollari suurune omavastutus, mis on juba aasta alguses täidetud | 40% -line tagatis ilma maksimaalse taskuteta, kuid juba täidetud omavastutusega) koos bilansi arvega |
| Haigla tasud | $60,000 | $60,000 |
| Kindlustusandja peab läbirääkimisi diskonteeritud intressimääraga | $40,000 | Allahindlust ei tehta, sest see haigla on võrguväline |
| Kindlustusandja mõistlik ja tavapärane määr | $45,000 | |
| Kindlustusandja maksab | 35 000 dollarit (80% kokkulepitud määrast, kuni patsient saavutab maksimaalse tasku, siis maksab kindlustusandja 100%) | 27 000 dollarit (60% mõistlikust ja tavapärasest 45 000 dollarist) |
| Maksate kaasakindlustust | 5000 dollarit (20% kokkulepitud määrast, kuni jõuate maksimaalse taskust 6000 dollarini. See põhineb aasta alguses tasutud 1000 dollari omavastutusel, millele lisandub selle haiglaravi 5000 dollarit) | 18 000 dollarit (40% 45 000 dollarist) |
| Tasaarveldatud summa | $0 | 15 000 dollarit (haigla esialgne arve, millest on lahutatud kindlustus- ja kaasrahastustasud) |
| Kui olete täielikult tasunud, olete maksnud | 5000 dollarit (teie maksimaalne tasku on täidetud. Pidage meeles, et maksisite oma omavastutuse eest juba aasta alguses 1000 dollarit) | 33 000 dollarit (teie ühine kindlustus pluss ülejäänud saldo.) |
Millal saldojuhtimine toimub?
Ameerika Ühendriikides toimub saldoarve tavaliselt siis, kui saate arstilt või haiglast abi, mis ei kuulu teie tervisekindlustusseltsi pakkujate võrku või kui te ei aktsepteeri Medicare'i makset täies mahus.
Kui teil on Medicare ja teie arst on Medicare'ist täielikult loobunud, vastutate ise kogu arve tasumise eest.
Aga kui teie arst ei ole sellest loobunud, kuid lihtsalt ei nõustu Medicare'iga (st ei aktsepteeri Medicare poolt makstavat summat täielikult), võidakse teile tasaarveldada kuni 15% rohkem kui Medicare'i lubatud tasu, lisaks tavapärasele omavastutusele ja / või kaasrahastamisele.
Üllatusbilansi arveldamine
Hoolduse saamine võrguväliselt pakkujalt võib juhtuda ootamatult, isegi kui proovite võrgus püsida. See võib juhtuda siis, kui võrguvälised teenusepakkujad töötavad võrgusisestes rajatistes.
Näiteks lähete võrgusisesesse haiglasse, kuid teie röntgenikiirgust lugev radioloog pole võrgus. Haigla arve kajastab võrgusisest intressimäära ega kuulu tasaarvelduse alla, kuid radioloog, kuna tal pole teie kindlustusandjaga lepingut, võib teilt nõuda kõik, mis ta soovib, ja tal on õigus arvet tasakaalustada.
Sarnased olukorrad tekivad:
- Anestesioloogid
- Patoloogid (laboriarstid)
- Neonatoloogid (vastsündinute arstid)
- Intensivistid (arstid, kes on spetsialiseerunud intensiivravipatsientidele)
- Hospitalistid (haiglaravil olevatele patsientidele spetsialiseerunud arstid)
- Radioloogid (arstid, kes tõlgendavad röntgenikiirgust ja skaneerivad)
- ER arstid
- Kiirabiteenused haiglasse viimiseks, eriti kiirabiteenused, kus bilansiarve on hirmutavalt tavaline
- Vastupidavate meditsiiniseadmete tarnijad (ettevõtted, kes pakuvad inimestele pärast meditsiinilist protseduuri kargud, traksid, ratastoolid jne)
See võib juhtuda ka kellegi teise valitud teenusepakkujalt saadud teenuste puhul, näiteks kui teil on arsti kabinetis tehtud pap-määrimine või biopsia või teie koduõe võetud veri. Kui teie arst või meditsiiniõde saadab näidise võrguvälisele laborile, võib see labor teile tasakaalu viia.
Need "üllatuslikud" tasaarvelduse olukorrad on eriti vihased patsientidele, kes usuvad sageli, et seni, kuni nad on valinud võrgusisese meditsiiniasutuse, hõlmab kogu nende hooldus nende terviseplaani võrgusiseseid tingimusi.
Selle olukorra lahendamiseks on mitmed riigid kehtestanud tarbijakaitse-eeskirjad, mis piiravad üllatusbilansi arvete esitamist. On oluline märkida, et osariigi eeskirjad kehtivad üldjuhul ainult riiklikult reguleeritud tervisekavade suhtes. Enesekindlustatud plaane, mida enamik suuremaid tööandjaid kasutab, reguleerib föderaalne seadus, ERISA.
Näiteks:
- Arizona võttis vastu senati seaduseelnõu 1441 2017. aastal. See võttis aega 2019. aastal ja võimaldab patsientidel, kes saavad 1000 dollari suuruse või suurema üllatussumma arve (võrguvälisest pakkujalt, kes teenustas võrgusiseses asutuses) vahekohtu otsimiseks. Arbitraažiprotsess lahendab meditsiini pakkuja ja kindlustusseltsi vahelise küsimuse, vabastades patsiendi vastutusest bilansiarve eest.
- New York on kaitsnud patsiente alates 2015. aastast üllatusmakse arvete eest.
- California kehtestas AB72 2016. aastal; see kehtib plaanide kohta, mis on välja antud või uuendatud 1. juulil 2017 või hiljem, ja see takistab patsientidel maksmast võrgusisestes kohtades saadud ravi eest võrguväliseid tasusid.
- Florida jõustus 2016. aastal HB221. Seadusandlus kaitseb patsiente ootamatute arvete eest erakorralistes olukordades ja olukordades, kus patsient otsib abi võrgusiseses asutuses ja seejärel ravib - ilma teise võimaluseta - võrguväline teenuseosutaja. .
- Montana on vastu võtnud rea arveid, et kaitsta patsiente kiirabiteenuse pakkujate arvete tasumise eest.
- Tennessee kehtestas SB1869 2018. aastal. Õigusaktid nõuavad meditsiiniasutustelt, et nad avaldaksid patsientidele kirjalikult ja enne ravi avalikustamist, kui mõni asutuse meditsiiniteenuse pakkuja on patsiendikindlustusega võrgust väljas. Ja võrguvälised kindlustusandjad, kes töötavad patsiendikindlustusega võrgus olevas asutuses, ei saa patsiendile arveldada, kui nad ei ole patsiendile ka kirjalikult avaldanud oma teenuste võrgusisese kindlustuskaitse puudumist.
- Colorado, Texas, Nevada ja Washington võttis 2019. aastal vastu seadused, et kaitsta patsiente üllatusbilansi arvete eest (mõnel juhul olid need olemasolevate seaduste täiustused).
Saldoarvet ei juhtu tavaliselt võrgusiseste pakkujate või pakkujatega, kes nõustuvad Medicare'i ülesandega. Selle põhjuseks on see, et kui teie bilanss on tasakaalus, rikuvad nad teie kindlustusandja või Medicare'iga sõlmitud lepingu tingimusi. Nad võivad lepingust ilma jääda, neile võivad ette tulla trahvid, karmid karistused ja mõnel juhul isegi kriminaalsüüdistus.
Erand tekib siis, kui kasutate võrgusisest pakkujat, kuid saate teenust, mida teie tervisekindlustus ei kata. Kuna kindlustusandja ei pea läbirääkimisi tariifide üle, mida ta ei kata, ei kaitse teid see kindlustusandja kokkulepitud allahindlus. Teenusepakkuja võib võtta tasu, mida iganes soovib, ja teie vastutate kogu arve eest.
Kui saate ootamatu saldo arve
Bilansiarve saamine on stressirohke kogemus, eriti kui te seda ei oodanud. Olete oma omavastutuse ja kaasrahastamise juba maksnud ning siis saate märkimisväärse täiendava arve - mida teete edasi?
Kõigepealt soovite proovida välja selgitada, kas saldoarve on seaduslik või mitte. Kui meditsiiniteenuse pakkuja on teie kindlustusseltsiga võrgus või teil on Medicare või Medicaid ja teie teenusepakkuja aktsepteerib seda katvust, on võimalik, et saldoarve oli viga (või harvadel juhtudel lausa pettus).
Kui arvate, et saldoarve oli viga, pöörduge arsti poole ja esitage küsimusi. Pidage arvestust selle kohta, mida nad teile räägivad, et saaksite vajadusel pöörduda oma osariigi kindlustusosakonna poole.
Kui meditsiiniteenuse pakkuja kabinetis selgitatakse, et saldoarve ei olnud viga ja et te tõesti võlgnete raha, kaaluge olukorda - kas tegite vea ja valisite võrguvälise arsti? Või käisite võrgusiseses rajatises ja sattusite siis ootamatult teenuseosutajalt, kes pole teie kindlustusandja võrgus, abi saama?
Kui käisite võrgusiseses asutuses, kuid sattusite tahtmatult hoolitsema seal töötavalt võrguväliselt pakkujalt, pöörduge oma osariigi kindlustusosakonna poole, et teada saada, kas teie osariigis on selliste olukordade jaoks olemas tarbijakaitse.
Teie osariigis võivad olla reeglid, mis nõuavad, et asutus ja / või teenuseosutaja teavitaks teid enne ravi saamist võimalikest võrguvälistest tasudest.
Kui ei, siis ei pruugi teil olla võimalik saldoarvet vältida, kuid siiski saate seda vähendada. Samamoodi, kui otsustasite minna võrguvälise teenusepakkuja juurde, pole tegelikult midagi muud, kui peate maksma lõpparve, kuid võite maksta vähem kui olete arve.
Läbirääkimised meditsiinikabinetiga
Kui olete saanud õigustatud bilansiarve, võite paluda meditsiinikabinetil teile lõdvaks lasta. Nad võivad olla nõus makseplaaniga nõustuma ja mitte saatma teie arveid kogudesse seni, kuni jätkate maksete tegemist.
Või võivad nad olla nõus teie koguarvet vähendama, kui olete nõus teatud summa ette maksma. Olge lugupidav ja viisakas, kuid selgitage, et arve tabas teid untsu ja kui see põhjustab teile märkimisväärseid rahalisi raskusi, selgitage ka seda.
Arstikabinet peaks pigem saama vähemalt osa arveldatud summast, selle asemel et oodata, kuni arve kogudesse saadetakse, nii et mida varem te nende poole pöördute, seda parem.
Läbirääkimised oma kindlustusseltsiga
Samuti võite pidada läbirääkimisi oma kindlustusandjaga. Kui teie kindlustusandja on juba tasunud võrguvälise määra mõistliku ja tavapärase tasu eest, on teil raskusi ametliku apellatsiooni esitamisega, kuna kindlustusandjaei lükanud teie väidet tegelikult tagasi. See maksis teie nõude, kuid võrguvälise määra järgi.
Selle asemel taotlege uuesti läbivaatamist. Tahate, et teie kindlustusselts seda teeks vaadake uuesti üle otsus hõlmata see võrguväliseks hoolduseksja katavad selle hoopis võrgusisese hooldusega. Teil on selle lähenemisega rohkem õnne, kui teil on võrguvälise pakkuja valimiseks veenev meditsiiniline või logistiline põhjus.
Kui tunnete, et teie kindlustusselts on teid ebaõiglaselt kohelnud, järgige oma terviseplaani sisemist kaebuste lahendamise protsessi.
Teavet oma kindlustusandja kaebuste lahendamise protsessi kohta saate hüvitiste käsiraamatust või personaliosakonnast. Kui see probleemi ei lahenda, võite kaebuse esitada oma osariigi kindlustusosakonnale. Oma kindlustusosakonna kontaktandmete leidmiseks klõpsake sellel kaardil oma riiki.
Kui teie terviseplaan on omafinantseeringuga, see tähendab, et teie tööandja on üksus, kes tegelikult tasub raviarveid, isegi kui kindlustusselts võib seda plaani hallata, ei kuulu teie terviseplaan teie osariigi kindlustusosakonna jurisdiktsiooni alla.
Omafinantseeringuga plaane reguleerib selle asemel tööhõiveministeeriumi töötajate hüvitiste teenuste administratsioon. Lisateavet saate EBSA tarbijaabiveebilehelt või helistades EBSA hüvitiste nõustajale numbril 1 866 444 3227.
Kui teate, et arve esitatakse teile seaduslikult
Kui teate ette, et kasutate võrguvälist teenusepakkujat või teenusepakkujat, kes ei aktsepteeri Medicare'i määramist, on teil mõned võimalused. Kuid ükski neist pole lihtne ja kõik vajavad läbirääkimisi.
Küsige pakkuja tasude prognoosi. Järgmisena küsige oma kindlustusandjalt, milliseks nad peavad selle teenuse mõistlikku ja tavapärast tasu. Sellele vastuse saamine võib olla karm, kuid ole püsiv.
Kui olete prognoosinud, mida teie teenusepakkuja võtab ja mida teie kindlustusselts maksab, saate teada, kui kaugel on numbrid ja milline on teie rahaline risk. Selle teabe abil saate tühimiku kitsendada. Selleks on ainult kaks võimalust: laske oma teenusepakkujal vähem tasuda või laske kindlustusandjal rohkem maksta.
Küsige teenusepakkujalt, kas ta aktsepteerib teie kindlustusfirma mõistliku ja tavapärase määra täieliku maksena. Kui jah, hankige leping kirjalikult, sealhulgas tasakaalu puudumise klausel.
Kui teie teenusepakkuja ei aktsepteeri mõistliku ja tavapärase määra täielikku tasumist, alustage kindlustusandjaga tööd. Paluge kindlustusandjal suurendada summat, mida nad konkreetsel juhul mõistlikuks ja tavapäraseks kutsuvad.
Esitage veenev argument, viidates sellele, miks teie juhtumit on keerulisem, raskem või aeganõudvam ravida kui keskmiselt, millele kindlustusandja mõistliku ja tavapärase tasu võtab.
Ühekordne leping
Teine võimalus on paluda oma kindlustusandjal pidada läbirääkimisi aühe juhtumi leping selle konkreetse teenuse saamiseks võrguühenduseta pakkujaga.
Üksikjuhtumiga leping kinnitatakse tõenäolisemalt juhul, kui pakkuja pakub eriteenuseid, mida pole võimalik saada kohalikult võrgus asuvatelt teenusepakkujatelt, või kui pakkuja saab kindlustusandjale teatada, et nende pakutavad teenused on kindlustusfirma jaoks pikas perspektiivis odavam.
Mõnikord saavad nad kokku leppida üksikjuhtumi osas summas, mille teie kindlustusandja maksab võrgus asuvatele pakkujatele. Mõnikord lepivad nad kokku ühe juhtumi lepingu diskontomääraga, mille arst aktsepteerib kindlustusfirmadelt, kellega ta on juba võrgus.
Või võivad nad mõnikord kokku leppida üksikjuhtumi osas, mis moodustab protsendi teenuseosutaja arveldatud tasudest. Olenemata lepingust, veenduge, et see sisaldaks tasakaalu puudumise arveldusklauslit.
Küsige võrgusisese coins Insurance määra
Kui kõik need valikud ebaõnnestuvad, võite paluda oma kindlustusandjal katta see võrguväline hooldus teie võrgusisese ühtsuse kindlustusmäära abil. Ehkki see ei takista tasaarveldust, maksab vähemalt teie kindlustusandja suurema protsendi arvest, kuna teie võrgusisese hoolduse ühine kindlustus on madalam kui võrguvälise hoolduse puhul.
Kui kasutate seda võimalust, siis esitage veenev argument selle kohta, miks peaks kindlustusandja seda käsitlema võrgusisesena. Näiteks pole teie konkreetses kirurgilises protseduuris kogenud kohalikke võrgusiseseid kirurge või võrgusiseste kirurgide tüsistuste määr on oluliselt kõrgem kui teie võrguvälise kirurgi tüsistuste määr.
Ärahoidmine
Püüdke vältida bilansi arveldamist, püsides võrgus ja veendudes, et teie kindlustusselts katab teie teenuseid. Kui teil on röntgen-, MRI-, CT- või PET-skaneeringuid, veenduge, et mõlemad pildistamisrajatised oleksid olemasja radioloog kes teie skannimist loevad, on võrgus.
Kui plaanite operatsiooni, küsige, kas anestesioloogid on võrgus. Kui kavatsete põlveliigese operatsiooni teha, küsige, kas karkude ja põlvetugede pakkuja on teie kindlustusvõrgus.