Sisu
A.Parempoolsete kasvajate mallide dissektsioonipiirid koosnevad kusejuhast (külgmine), aordi keskpunktist (mediaalne), niude soonte hargnemisest (alumine) ja neeru hilumist (ülemine).B. Vasakpoolsete kasvajate mallide dissektsioonipiirid koosnevad kusejuhast (külgmine), õõnesveeni keskpunktist (mediaalne), niude soonte hargnemisest (distaalne) ja neeru hilumist (ülemine).
Põhjendus
Kui munandid moodustuvad ja arenevad loote neerude lähedal, pärinevad munandi verevarustus, lümfidrenaaž ja närvid selle külje neeru lähedalt. Seetõttu on munandivähil väga prognoositav levimismuster. Munandivähi metastaaside esmaseks maandumisvööndiks on retroperitoneumi lümfisõlmed - neeru tasandil aordi ja alumise õõnesveeni ümbrus ja vaheline ala. Seetõttu on munandivähiga meestel oluline kirurgiline võimalus retroperitoneaalsete lümfisõlmede dissektsioon (RPLND).
Näidustused
Traditsiooniliselt tehakse RPLND suure keskjoonelõikega (kogu kõhu ulatuses) ja seda tehakse ainult suuremahulistes tippkeskustes haiguste harulduse ja operatsiooni tehniliste väljakutsete tõttu. Hiljuti on minimaalselt invasiivne RPLND muutunud munandivähiga meestele valikuvõimaluseks, vähendades dramaatiliselt operatsiooni taastumist ja pakkudes keemiaravi ja range AS-i vältimise eeliseid. RPLND oli I kliinilise staadiumi mitte-seminomatoossete sugurakkude kasvajate (NSGCT) ravi põhialus, kuna see hõlmas paremini haigust ja pakkus terapeutilist kasu paljudele patsientidele. Siiski ei vaja 70% -l patsientidest kunagi RPLND-d ja neid ravitakse kirurgiliselt üle. RPLND on paljude arstide ja organisatsiooni poolehoiust välja kukkunud protseduuri haigestumuse ja kõrge ületalitluse ohu tõttu.
Minimaalselt invasiivne RPLND muudab CSI munandivähi mõtlemisprotsessi, kuna see muudab riski ja kasu suhet, kuna protseduuriga seotud haigestumus on võrreldes traditsioonilise avatud kirurgiaga dramaatiliselt vähenenud. Lisaks sellele saab keemiaravi vältimise lootuses vähese koormusega lümfisõlmede metastaaside (II kliiniline staadium) kahtlusega patsientidele teha minimaalselt invasiivset RPLND-d.
Paljud lümfisõlmede metastaasidega patsiendid, eriti seminaroomiga patsiendid, saavad keemiaravi. Mõnel patsiendil lümfisõlmed vähenevad, kuid ei kao täielikult. Teistel patsientidel kasvavad vähenenud lümfisõlmed aeglaselt, mis näitab, et retroperitoneumis võib elujõuline vähk või teratoom kasvada. Nende patsientide jaoks on kemoteraapiaga ebapiisavalt ravitud vähi eemaldamiseks sageli näidustatud kemoteraapiajärgne RPLND.
Minimaalselt invasiivne RPLND
Minimaalselt invasiivne RPLND hõlmab väikeste sisselõigete ja instrumentide kasutamist RPLND teostamiseks. Johns Hopkins oli üks minimaalselt invasiivse RPLND eestvedajaid, tehes alates 1992. aastast üle 100 laparoskoopilise RPLND. Robottehnoloogia korral viiakse enamik minimaalselt invasiivseid RPLND läbi robotite abiga, kuna see tehnoloogia võimaldab paremat kontrolli ja täpsemat lahkamist oluliste veresoonte struktuuride ja ejakulatsiooni kontrollivad närvid.
Enamik minimaalselt invasiivset RPLND viiakse läbi meestel, kellel on I kliinilise staadiumi mitte-seminomatoossed sugurakkude kasvajad. Nendel meestel pole ühtegi nähtavat suurenenud lümfisõlme. Nende meeste jaoks saab teha malli ühepoolse (või ühepoolse) lahkamise. Keha lümfidrenaaž läheb paremalt vasakule. Seetõttu võivad vasakpoolse munandikasvajaga mehed läbida vasakpoolse modifitseeritud malli, mis hõlmab lümfikoe lahkamist aordis ja selle ümbruses. Parempoolsete munandikasvajatega meeste puhul tuleb õõnesveeni ümbrusest aordini lümfikoe eemaldada.
II kliinilise staadiumi NSGCT kasvajaga meestele võib teha minimaalselt invasiivse RPLND. Kuid kõigil suurenenud lümfisõlmedega patsientidel on soovitatav läbida täielik kahepoolne (mõlemad pooled) RPLND.
Minimaalselt invasiivse RPLND läbiviimisel on palju teoreetilisi ja tegelikke eeliseid:
- Keemiaravi vältimine: kemoteraapia pikaajalised kõrvaltoimed ei ole teada pika elueaga noortel meestel. Võimalikud hilised kõrvaltoimed on järgmised:
- Varased südame-veresoonkonna haigused.
- Sekundaarsete pahaloomuliste kasvajate sagenemine (kõige sagedamini leukeemia ja lümfoom).
- Lühem viibimine haiglas ja taastumine: enamik patsiente lahkub haiglast järgmisel päeval pärast operatsiooni.
- Keemiaravi järgse RPLND vältimine: tüsistuste määr pärast kemoteraapiat järgnenud RPLND on kõrgem, haiglas viibimine ja taastumisaeg on samuti pikemad.
- Madal anejakulatsiooni määr: anejakulatsiooni määr pärast ühepoolset malli RPLND on 5% või vähem.
Keemiaravi järgne RPLND
Mõnel keemiaraviga ravitud mehel ei reageeri retroperitoneumi lümfisõlmed keemiaravile ega kasva pärast aeglustumist aeglaselt. Nendel juhtudel võib retroperitoneaalne mass olla elujõuline kasvaja (10–15%) või teratoom (40–50%). Retroperitoneumis olev teratoom ei reageeri keemiaravile ja kasvab edasi, kuni see surub kokku sellise elutähtsa struktuuri nagu alumine õõnesveen või sooled - seda protsessi nimetatakse kasvava teratoomi sündroomiks.
Keemiaravi järgne RPLND on äärmiselt keeruline kirurgia. Keemiaravi võib põhjustada retroperitoneumi lümfisõlmede liitumist oluliste ümbritsevate struktuuridega, sealhulgas aordi, õõnesveeni, soolte ja neerudega. Vähkkasvajate lümfisõlmede ohutu eemaldamine hõlmab täpset dissektsiooni ja sageli kõrvalasuvate elundite eemaldamist, mitte suurema veresoonte või soole vigastuse ohtu. Enamik kemoteraapia järgseid RPLND-sid viiakse läbi meeskonnapõhiselt, kusjuures vaskulaarsed, üldised ja rindkere kirurgid on saadaval igal üksikjuhul eraldi. Operatsioon hõlmab kõige sagedamini suurt sisselõiget kogu kõhu ulatuses ja haiglas viibimist kolm kuni viis päeva. Taastumine võib võtta kuni kaks kuni neli nädalat, enne kui tunnete end 100% -liselt. Keemiaravi järgne RPLND võib siiski olla elupäästev kirurgia ja kui seda tehakse ekspertkeskustes, on sellel suurepärased tulemused.
RPLND tüsistused
Primaarse RPLND tüsistuste määr on umbes 5% ja kemoteraapiajärgse RPLND korral umbes 15%. Tõsised tüsistused on haruldased (vähem kui 2%) ja hõlmavad järgmist:
- Anejakulatsioon.
- Tõsine vereülekannet vajav verejooks.
- Lümfisüsteemi leke (chylous astsiit).
Anejakulatsioon
Ejakulatsiooni (vedeliku väljutamine peenisest orgasmi ajal) kontrollivad närvid asuvad retroperitoneumis. Sümpaatilised närvid kontrollivad ejakulatsiooni ja kulgevad suurte anumatega külg- ja paralleelselt, enne kui nad lähevad aordi põhja (kus see hargneb niudearterite moodustamiseks), enne kui nad lähevad seemnepõiekestesse, vas deferensi, eesnäärme ja põie kaela. Närvi säästvate tehnikatega on anejakulatsiooni määr 5–10% nii minimaalselt invasiivse kui ka avatud primaarse RPLND korral. Anejakulatsiooni määr on kemoteraapiajärgse RPLND korral suurem, kuna närve ei saa alati vähi eemaldamiseks säästa.
Tõsine verejooks
Tõsist verejooksu esineb vähem kui 2% juhtudest. Kuid verejooks aordist või õõnesveenist võib vajada vereülekannet ja olla potentsiaalselt eluohtlik. Juhtudel, kui retroperitoneaalsed lümfisõlmed tunduvad aordi või õõnesveeni lähedal või küljes, on sageli turvalisem osa veresoonest kirurgiliselt eemaldada. Sõltuvalt kasvaja suurusest ja parandamise keerukusest võib vaskulaarne kirurg olla operatiivmeeskonna osa.
Lümfivedelik (chylous astsiit)
Kuna retroperitoneumi lümfikanalid on katkenud, võib harva tekkida lümfileke. Teie kirurg kasutab lümfisüsteemi lekke vältimiseks mitmesuguseid operatsioonisiseseid tehnikaid. Lisaks, kuna lümfivedelikku toidavad rasvane toit, õpetab toitumisspetsialist teile madala rasvasisaldusega dieeti ja seda, kuidas operatsioonile järgnevate nädalate jooksul tavapärast dieeti aeglaselt jätkata.
Chüloosi astsiit taandub peaaegu alati mõne nädala kuni kuu jooksul, kuid selle ravimine võib olla problemaatiline. Külloosi astsiidi ravimeetodid hõlmavad piiratud dieeti, kõhupiirkonna kanalisatsiooni (või vahelduvat drenaaži) paigutamist, ravimeid lümfivedelike hulga vähendamiseks või sekkumisradioloogilisi protseduure. Johns Hopkins on ekspertkeskus tulekindla chylouse astsiidi ravimisel lümfangiograafia ja skleroteraapiaga. Operatsioon on harvadel juhtudel viimane abinõu.