Sisu
- Haldatavad hooldusplaanid: võrguvälise hoolduse eest kehtivad mõistlikud ja tavapärased tasud
- Mõned näited aitavad näidata, kuidas see töötab
- Hüvitamiskavad: kehtivad mõistlikud ja tavapärased tasud, kuid neid plaane on väga vähestel inimestel
- Hambaravi protseduurid
- Kui kasutatakse mõistlikke ja tavapäraseid tasusid, peate võib-olla küsima hüvitist oma kindlustusandjalt
- Tuntud ka kui
Kindlustusandja uurib keskmist tasu, mida kõik antud piirkonna tervishoiuteenuse pakkujad konkreetse teenuse eest küsivad, ning arvestab sellele summale mõistliku ja tavapärase tasu. Üldiselt ei maksa kindlustusandja konkreetse teenuse eest rohkem kui mõistlik ja tavapärane tasu, hoolimata sellest, kui palju arst osutab.
Haldatavad hooldusplaanid: võrguvälise hoolduse eest kehtivad mõistlikud ja tavapärased tasud
Peaaegu kõik terviseplaanid on tänapäeval hallatud hoolduskavad (HMO-d, PPO-d, EPO-d või POS-plaanid). Juhitud hoolduskavades ei pea nad seni, kuni patsiendid jäävad terviseplaani pakkujate võrgustikku, muretsema selle pärast, millist summat peetakse mõistlikuks ja tavapäraseks. Selle asemel on kindlustusselts teenuseosutajaga läbirääkimised määra üle. See kokkuleppeline intressimäär sarnaneb mõistliku ja tavapärase intressimääraga, välja arvatud see, et see varieerub pakkujate lõikes isegi samas geograafilises piirkonnas ja sama kindlustusseltsi puhul. Selle põhjuseks on asjaolu, et kokkulepitud intressimäära määramisel on muid tegureid, sealhulgas näiteks ärimaht, mille kindlustusselts eeldatavalt teenuseosutajale saadab, ja teenusepakkuja eduka tulemuse andmed.
Kui juhitud raviplaanis olev patsient saab ravi võrgusiseselt meditsiiniteenuse pakkujalt, põhineb patsiendi makstav summa kokkulepitud määral ja on piiratud omavastutuse, kopeerimise, ühistagatise või väljamakse summaga. tasku maksimaalselt.
Aga kui patsiendi plaan hõlmab võrguvälist ravi (tavaliselt ainult POS-plaanid ja PPO-d), tuleb mõistlik ja tavapärane tasu mängu siis, kui patsient läheb võrgust välja. Selle põhjuseks on asjaolu, et võrguväline pakkuja ei ole kindlustusseltsiga sõlminud ühtegi lepingut ja seetõttu puudub läbirääkimistel määr.
Mõned näited aitavad näidata, kuidas see töötab
Dineshil on kõrge omavastutusega terviseplaan (HDHP), mille omavastutus on 5000 dollarit ja PPO-võrk. Tema terviseplaan maksab ennetava ravi eest ainult enne omavastutust. Ta läheb võrgusisese arsti juurde, kes nõuab Dineshilt saadud hoolduse eest 300 dollarit. Kuid Dineshi tervisekindlustusandja ja tema arst on selle teenuse jaoks juba kokku leppinud hinnaga 220 dollarit. Nii kirjutab arst ülejäänud 80 dollarit maha ja Dinesh peab maksma 220 dollarit, mis läheb tema omavastutuse hulka.
Oletame nüüd, et Dineshil on aasta hiljem suur nõue ja ta täidab oma täieliku omavastutuse. Sel hetkel hakkab tema terviseplaan maksma 80 protsenti tema võrgusisestest ja 60 protsenti võrguvälistest kuludest. Siis otsustab ta pöörduda arsti poole, kes pole tema terviseplaani võrgustikus. Tema kindlustusandja maksab 60 protsenti, kuid see ei tähenda, et nad maksaksid 60 protsenti kõigist võrguühenduseta arstide tasudest. Selle asemel maksavad nad 60 protsenti mõistlikust ja tavapärasest summast.
Nii et kui arst nõuab 500 dollarit, kuid Dineshi kindlustusandja leiab, et mõistlik ja tavapärane summa on ainult 350 dollarit, maksab tema terviseplaan 210 dollarit, mis on 60 protsenti 350 dollarist. Kuid arst loodab ikkagi saada kogu 500 dollarit, kuna ta pole allkirjastanud lepingut, milles oleks kokku lepitud madalama hinnaga. Nii et pärast seda, kui Dineshi kindlustusandja maksab 210 dollarit, saab arst ülejäänud 290 dollari eest Dineshilt arve esitada. Erinevalt võrgusisestest arstidest, kes peab võrgu kokkulepitud tariifi ületava tasu summa maha kandma, ei ole võrguväline pakkuja kohustatud mõistlikku ja tavapärast summat ületavat summat maha kandma. [Pange tähele, et mõned riigid on rakendanud reegleid, et kaitsta tarbijaid nn üllatusbilansi arveldamise eest, mis tekib siis, kui patsient läheb võrgusisesesse haiglasse, kuid saab siis võrgusisest teenusepakkujalt ravi, kui ta on võrgus. rajatis.]
Hüvitamiskavad: kehtivad mõistlikud ja tavapärased tasud, kuid neid plaane on väga vähestel inimestel
Kaiser Family Foundationi 2019. aasta tööandjate toetatud tervisekavade analüüsi kohaselt on vähem kui ühel protsendil kindlustatud töötajatest traditsioonilised hüvitamiskavad - peaaegu kõik on hoolekandekorraldusega hakkama saanud (see on viimase aastakümne jooksul muutunud; vastutuskindlustus on langenud kui tervisekindlustusandjad pöörduvad hallatud hoolduse poole, et vähendada kulusid ja parandada patsiendi tulemusi).
Kuid traditsioonilised hüvitamiskavad toimivad erinevalt. Neil pole teenusepakkujate võrke, seega pole ka läbirääkimistega võrgu hinnakujundust. Registreerunud saavad pöörduda iga valitud arsti poole ja pärast seda, kui patsient maksab omavastutuse, tasub hüvitamiskava tavaliselt teatud protsendi kuludest. Kuid hüvitamiskavaga makstakse protsent mõistlikest ja tavapärastest kuludest, mitte protsent meditsiiniteenuse pakkuja arvete summast. Võite mõelda, et see sarnaneb ülalkirjeldatud võrguvälise stsenaariumiga, kuna kõik arstid on võrguvälised ja neil on hüvitiskava.
Nagu võrguväliste teenuseosutajate puhul, kui patsiendid on hooldusplaanidega hakkama saanud, vastutab kindlustusseltsi makstava summa ületavate arstitasude eest hüvitistega patsient. Meditsiiniteenuse pakkuja ei ole kohustatud mõistlikke ja tavapäraseid tasusid täies mahus aktsepteerima ning võib patsiendile pärast arve hüvitise maksmist arve tasuda. Sellisel juhul saavad patsiendid meditsiiniteenuse osutajaga otse läbi rääkida - mõned vähendavad koguarvet, kui patsient maksab näiteks sularaha või nõustub maksemängu korraldama.
Hambaravi protseduurid
Hüvitiseplaanid on hambaravikindlustuse puhul tavalisemad kui tervisekindlustuse puhul, kuid enamik hambakindlustusandjaid kasutab nüüd hallatud hooldusvõrke ja hüvitiskavad moodustavad väikese osa sellest.
Nagu hüvitise maksmise terviseplaani või PPO või POS terviseplaani võrguvälise hoolduse puhul, toimib ka hambaravi hüvitamine mõistlike ja tavapäraste tasude alusel. Plaanis on tavaliselt omavastutus ja seejärel makstakse protsent mõistliku ja tavapärase tasu eest konkreetse hambaraviteenuse eest. Patsient vastutab ülejäänud hambaarsti tasu maksmise eest.
Kui kasutatakse mõistlikke ja tavapäraseid tasusid, peate võib-olla küsima hüvitist oma kindlustusandjalt
Kui teie terviseplaan kasutab mõistlikke ja tavapäraseid tasusid (erinevalt võrgu kokkulepitud määrast), tähendab see, et teie terviseplaani ja teie kasutatava meditsiinipakkuja vahel pole võrgulepingut. Selle põhjuseks on see, et lähete väljaspool oma plaani võrku või teil on hüvitamiskava (pidage meeles, et kui teil on terviseplaan, mis ei hõlma üldse võrguvälist hooldust, mis on tavaliselt nii HMO-d ja EPO-d, peate maksma kogu arve, kui lähete võrgust välja; mõistlikud ja tavapärased tasud ei kuulu võrrandisse, kuna teie kindlustusandja ei maksa midagi).
Kui meditsiiniteenuse pakkujal pole teie kindlustusandjaga kokkulepet, ei pruugi ta olla nõus arve teie kindlustusandjale saatma. Selle asemel võivad nad eeldada, et maksate neile täielikult (pange tähele, et see on kõik, mida nad küsivad - mitte mõistlik ja tavapärane tasu) ja küsivad siis hüvitist teie kindlustusfirmalt.
Kui saate arstiabi teenuseosutajaga, kellel pole teie kindlustusseltsiga lepingulist lepingut, veenduge, et oleksite eelnevalt aru saanud, kuidas arveldamine töötab. Kui peate maksma kogu arve ja seejärel küsima oma kindlustusandjalt osalist hüvitist, võib arst lubada teil selle osaliselt tasuda ja oodata ülejäänud osa maksmist, kuni saate kindlustusandjalt hüvitist. Kuid jällegi tahate seda eelnevalt kokku leppida, et teie ja teie meditsiiniteenuse pakkujad oleksid samal lehel.
Tuntud ka kui
Mõistlikku ja tavapärast tasu nimetatakse tavaliselt ka tavaliseks tasuks, mõistlikuks tasuks ja tavapäraseks tasuks.
- Jaga
- Klapp
- E-post