Sisu
UB-04 ühtne arveldusvorm on standardne vorm, mida kõik institutsioonilised pakkujad saavad kasutada meditsiiniliste ja vaimse tervise väidete arveldamiseks. See on trükitud punase tindiga valgele tavapaberile. Ehkki vormi on välja töötanud Medicare'i ja Medicaidi keskus (CMS), on see vorm muutunud standardseks vormiks, mida kasutavad kõik kindlustuse vedajad.Riiklik ühtne arvelduskomitee ja Ameerika haiglate assotsiatsioon töötavad välja ja muudavad ametliku UB-04 elektroonilise andmekogumi spetsifikatsioone. Nad avaldavad UB-04 käsiraamatu.
Kes saab nõudeid esitada UB-04 abil?
Iga institutsionaalne teenusepakkuja saab UB-04 kasutada meditsiiniliste nõuete arveldamiseks. See sisaldab:
- Kogukonna vaimse tervise keskused
- Põhjalikud ambulatoorse rehabilitatsiooni rajatised
- Kriitilise ligipääsuga haiglad
- Lõppstaadiumis neeruhaigused
- Föderaalse kvalifikatsiooniga tervisekeskused
- Histosobivuslaborid
- Kodused tervishoiuasutused
- Haiglad
- Haiglad
- India tervishoiuteenused
- Orelihanke organisatsioonid
- Ambulatoorse füsioteraapia teenused
- Tegevusteraapia teenused
- Kõnepatoloogia teenused
- Religioossed mittemeditsiinilised tervishoiuasutused
- Maaelu tervisekliinikud
- Kvalifitseeritud hooldusasutused
Näpunäiteid UB-04 ettevalmistamiseks
Vormi täpseks ja täielikuks täitmiseks tehke kindlasti järgmist.
- Kontrollige iga kindlustusmaksja käest, millised andmed on vajalikud.
- Veenduge, et kõik andmed on õiged väljadele õigesti ja täpselt sisestatud.
- Sisestage kindlustusteave koos patsiendi nimega täpselt nii, nagu see on kindlustuskaardil.
- Vajadusel kasutage modifikaatoreid kasutades õigeid diagnoosikoode (ICD-10) ja protseduurikoode (CPT / HCPCS).
- Kasutage teenindusrajatise asukoha välja jaoks ainult füüsilist aadressi.
- Lisage riikliku pakkuja identifikaatori (NPI) teave, kui see on märgitud.
Täpsemad juhised leiate aadressilt www.cms.gov või www.nubc.org.
UB-04 väljad
UB-04-l on 81 välja või rida. Neid nimetatakse vormilokaatoriteks või "FL". Igal vormilokaatoril on ainulaadne eesmärk:
- Vormi leidja 1: Arvelduse pakkuja nimi, aadress, linn, osariik, postiindeks, telefon, faks ja riigikood
- Vormi leidja 2: Arvelduse pakkuja maksenimi, aadress, linn, osariik, postiindeks ja ID, kui see erineb 1. väljast
- Vormi asukoht 3: Patsiendi kontrollnumber ja teie asutuse tervisekaardi number
- Vormi leidja 4: Arve tüüp (TOB). See on neljakohaline nulliga algav kood vastavalt riikliku ühtse arvelduskomitee juhistele.
- Vormi leidja 5: Teie rajatise föderaalne maksunumber
- Vormi leidja 6: Väljavõte nõudega hõlmatud teenuse kuupäevast ja kuupäevast vormingus MMDDYY (kuu, kuupäev, aasta).
- Vormi leidja 7: Ei ole kasutuses
- Vormi leidja 8: Patsiendi nimi vormingus Last, First, MI
- Vormi leidja 9: Patsiendi tänava aadress, linn, osariik, sihtnumber ja riigikood
- Vormi leidja 10: Patsiendi sünnikuupäev vormingus MMDDCCYY (kuu, päev, sajand, aasta)
- Vormi leidja 11: Patsiendi sugu (M, F või U)
- Vormi leidja 12: Sisseastumiskuupäev vormingus MMDDCCYY
- Vormi leidja 13: Sisseastumistund kahekohalise koodi abil kell 00 südaööst 23ni kella 23-ni.
- Vormi leidja 14: Visiidi tüüp: 1 erakorraliseks, 2 kiireloomuliseks, 3 plaaniliseks, 4 vastsündinuks, 5 traumaks, 9 teave puudub.
- Vormi lokaator 15: Lähtekoht (sissepääsu allikas)
- Vormi leidja 16: Tühjendustund samas vormingus nagu rida 13.
- Vormi asukoht 17: Tühjendamise olek, kasutades NUBC-i käsiraamatu kahekohaseid koode.
- Vormi lokaator 18–28: Seisundikoodid, kasutades NUBC-i käsiraamatu kahekohaseid koode kuni 11 juhtumi jaoks.
- Vormi leidja 29: Õnnetusseisund (vajaduse korral), kasutades kahekohalist riigikoodi
- Vormi asukoht 30: Ei ole kasutuses
- Vormi lokaator 31-34: Esinemiskoodid ja kuupäevad, kasutades koodide jaoks NUBC-i käsiraamatut
- Vormi lokaator 35-36: Esinemissageduse koodid ja kuupäevad MMDDYY vormingus
- Vormilokaator 37: Ei ole kasutuses
- Vormilokaator 38: Vastutava osapoole nimi ja aadress
- Vormi lokaator 39–41: NUBC-i käsiraamatu väärtuskoodid ja summad erilistel asjaoludel
- Vormilokaator 42: Tulukoodid NUBC käsiraamatust
- Vormi leidja 43: Tulukoodi kirjeldus, uurimisseadmest vabastamise (IDE) number või Medicaidi ravimite tagasimakse NDC (riiklik ravimikood)
- Vormi leidja 44: HCPCS (tervishoiu ühtse protseduuri kodeerimissüsteem), majutuse hinnad, HIPPS (tervisekindlustuse võimalike maksete süsteem) määrakoodid
- Vormilokaator 45: Teeninduse kuupäevad
- Vormi leidja 46: Teenindusüksused
- Vormi leidja 47: Tasud kokku
- Vormilokaator 48: Katteta tasud
- Vormi leidja 49: Lehekülje_ ja loomise kuupäev
- Vormi leidja 50: Maksja identifitseerimine a) esmane, b) sekundaarne ja c) kolmanda taseme
- Vormilokaator 51: Tervisekava ID (a) esmane, (b) sekundaarne ja (c) kolmanda taseme
- Vormilokaator 52: Teabe väljastamine a) esmane, b) sekundaarne ja c) kolmanda taseme
- Vormilokaator 53: Hüvitiste määramine a) esmane, b) sekundaarne ja c) kolmanda taseme
- Vormilokaator 54: Eelmaksed a) esmane, b) sekundaarne ja c) tertsiaarne
- Vormi leidja 55: Hinnanguline võlgnetav summa a) esmane, b) sekundaarne ja c) tertsiaarne
- Vormilokaator 56: Arvelduse pakkuja riiklik pakkuja tunnus (NPI)
- Vormilokaator 57: Muu pakkuja ID: a) esmane, b) sekundaarne ja c) kolmanda taseme
- Vormilokaator 58: Kindlustatu nimi (a) esmane, (b) sekundaarne ja (c) kolmanda taseme
- Vormilokaator 59: Patsiendi suhe (a) primaarne, (b) sekundaarne ja (c) tertsiaarne
- Vormi leidja 60: Kindlustatu kordumatu ID (a) esmane, (b) sekundaarne ja (c) kolmanda taseme
- Vormi leidja 61: Kindlustusgrupi nimi (a) esmane, (b) sekundaarne ja (c) kolmanda taseme
- Vormi leidja 62: Kindlustusgrupi number a) esmane, b) teisejärguline ja c) kolmanda taseme
- Vormilokaator 63: Ravi loa kood: a) esmane, b) sekundaarne ja c) kolmanda taseme
- Vormilokaator 64: Dokumendi kontrollnumber, millele viidatakse ka kui sisekontrolli numbrile (a) esmane, (b) sekundaarne ja (c) kolmanda taseme
- Vormi leidja 65: Kindlustatu tööandja nimi: a) esmane, b) teisejärguline ja c) kolmanda taseme töötaja
- Vormi leidja 66: Diagnoosikoodid (ICD)
- Vormi asukoht 67: Põhiline diagnoosikood, muu diagnoos ja see on vastuvõtu (POA) näitajate juures
- Vormilokaator 68:Ei ole kasutuses
- Vormilokaator 69: Diagnoosikoodide lubamine
- Vormilokaator 70: Külastuskoodide patsiendi põhjus
- Vormi leidja 71: Tulevase maksesüsteemi (PPS) kood
- Vormi leidja 72: Vigastuste välise põhjuse kood ja POA indikaator
- Vormi lokaator 73: Ei ole kasutuses
- Vormilokaator 74: Muu protseduuri kood ja kuupäev
- Vormi lokaator 75: Ei ole kasutuses
- Vormi leidja 76: Osalev pakkuja NPI, ID, kvalifikatsioon ning perekonna- ja eesnimi
- Vormilokaator 77: Operatsiooniarst NPI, ID, kvalifikatsioon ning perekonna- ja eesnimi
- Vormilokaator 78: Muu pakkuja NPI, ID, kvalifikatsioon ning perekonna- ja eesnimi
- Vormi asukoht 79: Muu pakkuja NPI, ID, kvalifikatsioon ning perekonna- ja eesnimi
- Vormilokaator 80: Märkused
- Vormi leidja 81: Taksonoomia kood ja kvalifikatsioon
- Jaga
- Klapp
- E-post