Sisu
- Meditsiinikindlustuse alused
- Kuidas nõudejärgne tagatis on erinev
- Lühiajalised tervisekavad ja nõuetejärgne tagatis
- Kuidas vältida nõudejärgset tagatist
Meditsiinikindlustuse alused
Nõuetejärgse kindlustuse mõistmiseks peate kõigepealt mõistma, kuidas meditsiiniline tagatis üldiselt töötab. Põhiidee on see, et kindlustusseltsid soovivad minimeerida riski, hinnates põhjalikult taotleja haiguslugu või tööandjate rühma puhul, hinnates rühma kogu kahjunõuandeid.
Meditsiiniline kindlustus võimaldab kindlustusandjal taotleja täielikult tagasi lükata, välistada konkreetsed olemasolevad tingimused või nõuda haigusloo põhjal suuremat kindlustusmakset.
Alates 2014. aastast lõpetas taskukohase hoolduse seadus (ACA) individuaalsete ja väikeste rühmade peamiste terviseplaanide meditsiinilise kindlustuse. Üksikisikud piirduvad nüüd kindlustuskaitse registreerimisega ainult avatud registreerimise või kvalifitseeruva sündmuse põhjustatud spetsiaalse registreerimisperioodi jooksul, kuid kindlustusandjad ei saa kindlustuskõlblikkuse määramisel ega nõuete menetlemisel mingil viisil kasutada taotleja haiguslugu.
Ravikindlustuse kaasaskantavuse ja vastutuse seaduse (HIPAA) tõttu olid väikeste rühmade terviseplaanid juba välja antud. Kuid paljudes osariikides olid kindlustusandjad lubatud nõuda kindlustusmakseid, mis erinesid sõltuvalt grupi üldisest haigusloost, ja töötajatel, kes seda ei teinud. Mul ei ole eelnevat pidevat katvust, võib oodata ooteperioode enne, kui neil on olemasolevate tingimuste katmine.
ACA kohaselt pole ükski neist enam lubatud. Väikeste rühmade kindlustusmaksed ei põhine rühma haiguslool ja enam ei ole ühtegi haigusseisundi ooteperioodi.
Meditsiinikindlustust kasutatakse siiski lühiajaliste tervisekindlustusskeemide korral, Medigapi plaanid pärast inimese esialgse registreerimisperioodi lõppu (mõned riigid keelavad selle ja on mõningaid asjaolusid, mis käivitavad spetsiaalsed registreerimisperioodid garanteeritud väljaandmisõigustega) ja suured rühma terviseplaanid (enamikus osariikides määratletud kui 51 või enam töötajat, kuigi California, Colorado, New York ja Vermont määratlevad suure rühma 101 või enama töötajana.
Pange tähele, et suurte kontserniplaanide meditsiiniline tagatis kehtib pigem grupi kogu kahjunõuete kui grupi üksikute liikmete kohta. Meditsiinilist kindlustust kasutatakse ka elu- ja invaliidsuskindlustuspoliiside puhul.
Kuidas nõudejärgne tagatis on erinev
Medigapi kindlustusandjad ja suurte rühmade tervisekindlustusandjad kipuvad taotluse esitamise ajal hoolsuskeskkonda läbi viima. Medigapi kindlustusandjate kasutatav protsess hõlmab teabe kogumist taotlejalt, taotleja arstidelt ja apteekide andmebaasidest.
Sellist protsessi kasutati tavaliselt üksikutel suurematel meditsiiniturgudel, enne kui ACA kõrvaldas haigusloo tegurina, mida kindlustusandjad said kasutada. Harvad polnud juhtumid, kui kindlustusseltsil kulus mitu päeva või isegi paar nädalat, et otsustada, kas taotleja vastu võtta, ja kui jah, siis kas välistada kõik olemasolevad tingimused või võtta haigusloo põhjal kõrgemat lisatasu.
Kuid mõned kindlustusandjad tuginesid osaliselt või täielikult nõuetejärgsele kindlustuslepingule, mis oli põhimõtteliselt ootuspärane lähenemisviis poliitika väljaandmiseks, tuginedes taotleja enda terviseajaloo kokkuvõttele, kuid jättes endale õiguse hiljem meditsiinilisi andmeid nõuda, kui ja kui nõue esitati.
Sel hetkel, kui kindlustusandja leidis tõendeid selle kohta, et kaebaja ei olnud oma haigusloo suhtes tõepärane, võib poliisi tühistada. ACA kohaselt piirdub ametist tagandamine pettuste või tahtliku valeandmete esitamise juhtumitega ning haiguslugu pole enam üldse tegur.
Lühiajalised tervisekavad ja nõuetejärgne tagatis
Lühiajaliste tervisekavade suhtes ei kehti ükski ACA regulatsioon ja enamasti toetuvad nad väidetejärgsele kindlustuslepingule. Nendel plaanidel on tavaliselt väga lihtsad, lühikesed rakendused, mis sisaldavad käputäis jah / ei küsimusi tõsiste haigusseisundite, kehamassiindeksi (KMI), raseduse jms kohta.
Niikaua kui taotleja näitab, et tal pole ühtegi loetletud tingimustest, saab poliisi välja anda kohe järgmisel päeval, kusjuures kindlustusselts ei tee midagi tagamaks, et taotleja esitatud teave oleks täpne. See võimaldab kindlustusandjal hakata koheselt kindlustusmakseid koguma ja annab ka taotlejale meelerahu teadmisega, et nad on kohe kindlustatud.
Välja arvatud juhul, kui on üsna märkimisväärne saak: kui nõue esitatakse, võib kindlustusandja seejärel minna läbi isiku tervisekaardid, et teha kindlaks, kas nõue on seotud mõne olemasoleva haigusega. Enamik lühiajalisi terviseplaane sisaldavad üldisi avaldusi, mis näitavad, et olemasolevad tingimused on välistatud.
Enne ACA-d täpsustasid üksikud suuremad meditsiinikindlustusandjad, kes tuginesid juba olemasolevatele haigusseisundite välistamistele, täpse välistamise. Näiteks võidakse ratturile välja anda poliis, milles öeldakse, et isiku vasaku põlvega seotud meditsiinilisi väiteid ei kata. Kuid lühiajalistel turgudel kiputakse plaane välja andma üldise välistamise ratturiga kõigi olemasolevate tingimuste korral.
Kuna need kindlustusandjad toetuvad üldjuhul kahjunõuetele järgnevatele kindlustuslepingutele, ei tea nad inimese esmakordsel registreerimisel tingimata olemasolevaid konkreetseid tingimusi. Taotlejad, kes vastavad mõnele vähesest konkreetsest taotluses esitatud terviseküsimusest jaatavalt, lükatakse tavaliselt üldse tagasi.
Üldine välistamine tähendab, et kindlustusandja ei maksa mingite nõuete eest, mis on seotud isiku olemasolevate tingimustega, isegi kui need pole piisavalt olulised, et taotlus tagasi lükata.
Kui isikul on kahju hüvitamise nõue, küsib lühiajaline tervisekindlustus selle isiku tervisekaarte, et teha kindlaks, kas nõue on seotud juba olemasoleva haigusseisundiga. Kui see juhtub, lükatakse väide tagasi.
Kui haiguslugudest ilmneb, et isik oleks tegelikult pidanud avalduses märkima ühe terviseküsimuse "jah", kuid märkinud selle asemel ekslikult "ei", võib kindlustusandja kindlustuskaitse täielikult tühistada.
Kuidas vältida nõudejärgset tagatist
Nõuetejärgse kindlustuse probleem on viis, kuidas see võib põhjustada vaiba väljatõmbamise inimese alt, kes uskus, et neil on tugev katvus. Nad astusid samme kindlustuse saamiseks ja siis, just siis, kui neil seda kõige rohkem vaja on, võivad nad teada saada, et nende nõue lükatakse tagasi või kui nende kindlustuskaitse on täielikult tühistatud - asjade tagajärjel, mille kindlustusandja leidis nõuetejärgse kindlustusprotsessi käigus.
Inimeste jaoks, kes ei saa lisatasude saamise õigust, on lühiajalised terviseplaanid odavamad kui ACA-ga ühilduvad plaanid. Kuid lisaks lühiajaliste plaanide vähem jõulisele kasule on nõuetejärgne tagatis ilmselgelt tõsine puudus.
Kuna taotlejad pole alati selle toimimisest teadlikud, võivad nad eeldada, et neil on piisav katvus ja nad loobuvad registreerimisest plaani, mis tegelikult kataks nende olemasolevad tingimused (ja järgnevad tingimused, mis võivad olla seotud eelneva tingimusega), leides ainult välja, kui on liiga hilja, et neil pole tegelikult vajalikku katvust.
Parim viis kahjunõuete järgse kindlustuse vältimiseks on tagada, et kui ostate oma tervisekindlustuse, on see plaan, mis vastab ACA-le. See võib olla teie osariigist börsist ostetud plaan või üksik suurem meditsiiniplaan, mis on ostetud otse kindlustusfirmalt. ACA tõttu ei kasutata nendes eeskirjades enam meditsiinilisi tagatisi nõuete esitamise järel ega taotluse esitamise ajal.
Reeglite kohaselt, mille Trumpi administratsioon lõpetas 2018. aastal, lubatakse lühiajaliste terviseplaanide tähtaegu kuni 364 päeva ja neid saab pikendada kuni kolmeks aastaks. Kuid umbes pooltel osariikidel on rangemad reeglid ja paljud kindlustusseltsid, kes pakuvad lühiajalisi plaane, on otsustanud olemasolevat kava kestust veelgi piirata. Plaani kättesaadavus varieerub piirkonniti märkimisväärselt.
Piirkondades, kus saate lühiajalise terviseplaani, mis kestab peaaegu aasta ja mida saab uuendada kuni kolmeks aastaks, on lihtne mõista, kuidas inimesed võivad olemasolevaid lühiajalisi kavasid segi ajada ACA-ga ühilduvate kavadega - eriti nüüd et lühiajalisele tervisekindlustusele lootmise eest pole enam föderaalset karistust.Lühiajalisi kavasid ei peeta minimaalseks hädavajalikuks katteks, mistõttu inimestele, kes tuginesid neile aastatel 2014–2018, määrati individuaalne mandaat.
Kuid üldiseks rusikareegliks on see, et kui rakendus esitab teile küsimusi teie terviseajaloo kohta (välja arvatud tubakatarbimine), ei vasta plaan ACA-le. Kui registreerute sellesse, arvestage sellega, et kui teil on plaani alla kuulumise ajal nõue, on kindlustusandja oma õiguste piires oma hambahammastega teie haiguslugu läbi vaadata, otsides põhjust keeldumiseks. nõue.