Sisu
- Võrgusisesed versus võrguvälised pakkujad
- Miks pole teie arst teie kindlustusandja võrgustikus?
- Kuidas teada saada, millised pakkujad on võrguvälised
- Põhjused võrguvälise tervishoiuteenuse kasutamiseks
- Võrguühenduseta pakkujad saavad endiselt teile arveid esitada, isegi kui teie kindlustus katab osa kuludest
- Võrgu adekvaatsuse määrused
Mõni tervisekava, näiteks HMO ja EPO, ei hüvita võrguvälistele pakkujatele üldse (välja arvatud hädaolukordades), mis tähendab, et patsiendina vastutaksite kogu arsti poolt nõutava summa eest, kui nad seda teevad mitte teie kindlustusandja võrgus. Teised tervishoiukavad pakuvad katvust võrguvälistele pakkujatele, kuid teie taskukohased kulud oleksid suuremad kui siis, kui näeksite võrgusisest pakkujat.
Võrgusisesed versus võrguvälised pakkujad
Võrgusisene pakkuja on arst või haigla, kes on sõlminud lepingu teie kindlustusseltsiga, nõustudes aktsepteerima kindlustusandja soodushindasid. Näiteks võib arst nõuda kontorikülastuse eest 160 dollarit, kuid nad on nõustunud aktsepteerima 120 dollarit täissummana, kui XYZ-kindlustusega patsient saab ravi (ja nad võivad olla nõustunud aktsepteerima 110 dollarit täismaksena) kui patsiendil on ABC kindlustus). Nii et kui patsiendi eksemplar on 30 dollarit, maksab kindlustusandja 90 dollarit ja arst kannab ülejäänud 40 dollarit maha, kuna see ületab võrgu kokkulepitud määra (see on esialgne 160 dollari tasu, mida vähendatakse 40 dollari võrra, et see jõuaks võrgu kokkulepitud määrani 120 dollarini; see summa jagatakse seejärel patsiendi ja tema kindlustuse vahel, kusjuures patsient maksab 30 dollarit eksemplari ja kindlustusplaan maksab ülejäänud 90 dollarit).
Seevastu võrguvälisel pakkujal pole teie kindlustusseltsiga ühtegi lepingut ega lepingut (enamasti on nad võrgus teiste kindlustusplaanidega, kuigi nad on väljaspool -võrk teie kindlustusega). Nii et kui nad arveldavad 160 dollarit, loodavad nad koguda kogu 160 dollarit. Teie kindlustusplaan võib maksta osa arvest, kui plaan sisaldab võrguühenduseta katvust. Kuid jääte konksu juurde kõigele, mida teie kindlustus ei kata - see on kogu summa, kui teie plaan hõlmab ainult võrgusisest hooldust.
Miks pole teie arst teie kindlustusandja võrgustikus?
Teie arst ei pruugi pidada teie kindlustusandja kokkulepitud intressimäärasid piisavaks - see on tavaline põhjus, miks kindlustusandjad otsustavad teatud võrkudega mitte liituda.
Mõnel juhul eelistab kindlustusandja võrku suhteliselt väikesena hoida, et sellel oleks tugevam alus läbirääkimisteks pakkujatega. Sel juhul võib juhtuda, et teie arst oleks nõus võrguga liituma, kuid kindlustusandjal pole teie arsti pakutavate teenuste jaoks ühtegi võrguava.
Paljud riigid on rakendanud seadusi, mis pakuvad teenuseosutajaid, mis aga takistavad kindlustusandjatel teenuseosutajaid võrgust blokeerida, kui nad soovivad ja suudavad täita kindlustusandja võrgunõudeid. Osariigid võivad kehtestada riigi poolt reguleeritavate tervishoiukavade jaoks "mis tahes valmis pakkuja" reeglid, kuid isekindlustatud plaanide (mida tavaliselt kasutavad väga suured kindlustusandjad) suhtes kohaldatakse föderaalset, mitte osariigi regulatsiooni, seega "iga soovijale" "reeglid nende plaanide kohta ei kehti.
Kuidas teada saada, millised pakkujad on võrguvälised
Tervisekindlustusandjad haldavad võrgukatalooge, kus on loetletud kõik võrgus olevad meditsiiniteenuse pakkujad. Kui teenusepakkujat pole nimekirjas, on nad tavaliselt võrguvälised. Kuid tasub ka otse teenusepakkujale helistada ja küsida, kas nad on teie kindlustusplaaniga võrgus.
Siinkohal on oluline mõista, et konkreetsel kindlustusseltsil on teie osariigis tõenäoliselt saadaval erinevat tüüpi katvus ja võrgud võivad katvusetüübiti erineda. Näiteks võivad kindlustusandja tööandja toetatavad plaanid kasutada laiemat võrku kui nende individuaalsed turuplaanid. Nii et kui helistate arsti vastuvõtule, et teada saada, kas nad võtavad teie kindlustusplaani, peate olema täpsem kui lihtsalt öelda, et teil on "Hümn" või "Cigna", kuna on võimalik, et arst on mõnes võrgus need kindlustusandjad, kuid mitte kõik neist.
Põhjused võrguvälise tervishoiuteenuse kasutamiseks
Ehkki see võib teile esialgu rohkem raha maksta, võib juhtuda, et peate võrguvälise pakkuja kasutamist vajalikuks või isegi soovitavaks.
Mõnikord pole teil valikut või on mõistlik valida võrguväline tervishoiuteenuse pakkuja. Allpool on loetelu stsenaariumidest, mille puhul võite taotleda võrgusisest leviala või see võidakse automaatselt anda (sõltuvalt asjaoludest saate võrgukaebuse esitada enne või pärast arstiabi; siin on näide pärast kaebuse tagasilükkamist võrgupiirangute tõttu saadetud võrgu apellatsioonikirja):
Hädaolukorrad: Kiireloomulises olukorras peate otsima võimalikult lähedast abi. Taskukohase hoolduse seadus (ACA) kohustab kindlustusandjaid katma hädaabi nii, nagu oleks see võrgusisene, hoolimata sellest, kas hädaabi osutatakse võrgusiseses või väljaspool võrku asuvas asutuses. võrgu erakorralise meditsiini osakond ja arstid saavad ikkagi teile bilansiarve saata ja ACA ei piira bilansiarvet (kuigi mõned riigid on seda piiranud). Kui see pole tõepoolest hädaolukord, ei töödelda teie visiiti võrgusisese ravina; peaksite minema hoopis kaetud teenusepakkuja juurde.
Spetsialiseeritud hooldus: Kui teil on haruldane vaevus, mille korral teie plaanis pole spetsialisti, võib võrguväline hooldus olla ülioluline.
Pakkujate vahetamine ohustaks teie tervist: Kui teil on tõsiste või elu lõpuprobleemide ravi keskel ja teie teenusepakkuja lahkub võrgust, võib teie huvides olla selle hoolduse jätkamine võrgust väljumisel. Võite esitada kaebuse jätkuva võrgusisese leviala saamiseks lühikese aja jooksul või määratud arv külastusi.
Linnaväline hooldus: Kui vajate kodust eemal viibimise ajal arstiabi, peate võib-olla võrgust välja minema, kuid mõned kindlustusandjad käitlevad teie visiiti mitteosaleva teenusepakkuja juures nii, nagu oleks see võrgusisene. Võrgusisesed pakkujad võivad siiski saadaval olla, nii et kui tegemist pole hädaolukorraga, on parem teada saamiseks kõigepealt pöörduda oma kindlustusandja poole.
Lähedusega seotud probleemid: ACA nõuab kindlustusandjatelt, et nad pakuksid teenusepakkujate võrke, mis on piisavad, lähtudes kaugusest ja ajast, mille liikmed peavad meditsiiniteenuse osutajani jõudmiseks sõitma, kuid piisava suunised erinevad riigiti. maapiirkonnas ja teie piirkonnas puudub reaalne juurdepääs võrgusisesele teenusepakkujale, võib teie jätkuv tervis sõltuda mitteosaleva arsti kasutamisest. Sellistel juhtudel võite pöörduda oma piirkonnas võrguühenduseta pakkuja poole.
Looduskatastroofid: Üleujutused, laialt levinud tulekahjud, orkaanid ja tornaadod võivad hävitada meditsiiniasutused ja sundida inimesi evakueeruma teistesse piirkondadesse, kus nad peavad pöörduma tervishoiu poole. Mõnikord võivad need patsiendid saada osariigi või föderaalvalitsuse hädaolukorra väljakuulutamise raames võrgusiseseid hindu.
Võrguühenduseta pakkujad saavad endiselt teile arveid esitada, isegi kui teie kindlustus katab osa kuludest
Oluline on märkida, et isegi kui teie kindlustusselts kohtleb teie võrguvälist hooldust nii, nagu see oleks võrgusisene, ei nõua föderaalseadus võrguväliselt pakkujalt teie kindlustusfirma makse täielikku tasumist.
Oletame näiteks, et teie kindlustusseltsil on teatud protseduuri puhul "mõistlik ja tavapärane" intressimäär 500 dollarit ning olete juba oma võrgusisesest omavastutusest kinni pidanud. Seejärel satute olukorda, kus võrguväline pakkuja teostab protseduuri, kuid see on üks ülalkirjeldatud stsenaariumidest ja teie kindlustusandja on nõus maksma 500 dollarit. Kuid kui võrguväline teenusepakkuja nõuab 800 dollarit, võivad nad teile ülejäänud 300 dollari eest siiski arve saata.
Seda nimetatakse saldoarvelduseks ja see on tavaliselt seaduslik, kui pakkuja pole teie terviseplaani võrgus.
Paljud riigid on selle probleemiga tegelenud stsenaariumide korral, kus patsient otsis kas erakorralist abi või läks võrgusisesesse meditsiiniasutusse ega saanud aru, et mõned teenuse pakkujad ei olnud võrgus. See võib juhtuda teenusepakkujatega, kes patsiendiga üldse ei suhtle, näiteks radioloogide või teenusepakkujatega, kes võivad patsiendiga suhelda peamiselt siis, kui nad pole teadlikud osutatavatest teenustest, näiteks anestesioloogid või kirurgide abid.
Mõni osariik on nende stsenaariumide korral kehtestanud patsientide kaitsmiseks väga ulatuslikud reformid, samas kui teised on kehtestanud tagasihoidlikuma kaitse, piirdudes mõnikord lihtsalt patsiendi teavitamisega, et tasakaaluarve võib olla (ja tõenäoliselt ka tuleb), kuid mitte seda keelata. Ja teised osariigid ei ole selles küsimuses midagi ette võtnud, jättes patsiendid teadmatusse ja kinni keskele, mis tähendab sisuliselt meditsiiniteenuse pakkuja ja kindlustusseltsi vahelist maksetüli. Nagu ikka, on osariigi põhine tervisekindlustuseeskirjad ei kehti isekindlustatud tervisekindlustusskeemide kohta, mis hõlmavad enamikku inimesi, kellel on tööandja toetatud tervisekindlustus.
Võrgu adekvaatsuse määrused
ACA ja sellega seotud määrused on rakendanud reegleid, mida kohaldatakse ravikindlustuse börsil müüdavate plaanide suhtes. Need plaanid on vajalikud piisavate võrkude ja ajakohaste võrgukataloogide haldamiseks, mis on veebis hõlpsasti kättesaadavad. Kuid 2017. aastal hakkas Trumpi administratsioon riikidele võrgu adekvaatsuse kindlakstegemiseks edasi lükkama, mis nõrgendas võrgu adekvaatsuse standardite jõustamist. Ja aastate jooksul, mil ACA-ga ühilduvad plaanid esmakordselt kättesaadavaks said, on võrgud kitsenenud, et jõuda tagasi tervishoiukulud. Nii et inimeste jaoks, kes ostavad leviala individuaalturult, on võrgud üldiselt väiksemad kui varem, mistõttu on registreerunutel ülioluline kontrollida kõigi nende plaanide võrku, mida nad kaaluvad, kui neil on arst, keda nad soovivad jätkata .
Väikeste ja suurte kontsernide turgudel on osariikidel võimalus ka plaanide esitamine üle vaadata, et tagada võrkude piisavus. Kuid eriti suurel kontserniturul on tööandjatel kindlustusandjatega töötamisel märkimisväärne mõjujõud, et veenduda, et töötajatele pakutavatel plaanidel on piisavad teenusepakkujate võrgud.