Sisu
- Mida tähendab DRG?
- Välja selgitada, kui palju raha haigla antud DRG eest maksab
- Kuidas töötab haigla baasmakse määr
- Kas haiglad teenivad või kaotavad raha?
Mida tähendab DRG?
DRG tähistab diagnoosiga seotud rühma. Medicare'i DRG-süsteemi nimetatakse Medicare'i raskusdiagnoosiga seotud rühmaks või MS-DRG-ks, mida kasutatakse statsionaarsete tulevaste maksete süsteemi (IPPS) alusel haiglaraha maksmiseks. See on süsteem, mida kasutatakse statsionaarsete haiglaravi erinevate diagnooside klassifitseerimiseks rühmadesse ja alarühmadesse, et Medicare saaks haiglaarve täpselt tasuda.
DRG-de idee on tagada, et Medicare hüvitised kajastaksid piisavalt "haigla juhtumite segatud põhiroll [st patsientide tüüp, keda haiglad ravivad, ja nende meditsiiniliste probleemide tõsidus] mängib oma kulude kindlaksmääramisel"ja ressursside arv, mida haigla vajab oma patsientide raviks.
Alates 6. veebruarist 2020 põhinevad DRG määramiseks kasutatavad diagnoosid ICD-10 koodidel.
DRG-sid on ajalooliselt kasutatud statsionaarses hoolduses, kuid 2016. aasta lõpus vastu võetud 21. sajandi raviseadus kohustas Medicare ja Medicaid Servicesi keskusi välja töötama mõned DRG-d, mida kohaldatakse ambulatoorsete operatsioonide korral. Need peavad olema võimalikult sarnased DRG-dega, mida rakendataks sama statsionaarselt tehtud operatsiooni puhul.
Medicare ja erakindlustusandjad katsetavad ka uusi maksesüsteeme, mis on sarnased praegusele DRG-süsteemile, kuid millel on mõned peamised erinevused, sealhulgas lähenemisviis, mis ühendab statsionaarsed ja ambulatoorsed teenused üheks maksepaketiks. Üldiselt on idee, et komplektmaksed on tõhusamad ja nende tulemuseks on patsiendi parem tulemus kui teenustasu maksmine (kusjuures teenuseosutajale makstakse iga osutatava teenuse alusel)
Välja selgitada, kui palju raha haigla antud DRG eest maksab
Selleks, et teada saada, kui palju haiglale makstakse konkreetse haiglaravi eest, peate kõigepealt teadma, milline DRG sellele haiglaravile määrati. Lisaks peate teadma haigla põhitasu määra, mida kirjeldatakse ka kui "maksumäära juhtumi kohta". Helistage haigla arveldus-, raamatupidamis- või juhtumikorraldusosakonnale ja küsige, milline on selle Medicare baasmakse määr.
Igale DRG-le määratakse suhteline kaal, lähtudes keskmisest ressursside hulgast, mis kulub sellele DRG-le määratud patsiendi hooldamiseks. Oma konkreetse DRG suhtelise kaalu saate otsida, laadides alla Medicare ja Medicaid Services keskuste pakutava diagrammi, järgides neid juhiseid:
- Minge CMS-i veebisaidile.
- Kerige alla jaotise "Tabelid" numbrini 3.
- Laadige alla tabel 5 (lõplik reegel ja parandusteatis; see on eelarveaastaks 2020).
- Avage fail, mis kuvab teavet Exceli arvutustabelina (fail, mis lõpeb tähega .xlsx).
- Veerg sildiga “kaalud” näitab iga DRG suhtelist kaalu.
Keskmine suhteline kaal on 1,0. DRG-d, mille suhteline kaal on alla 1,0, on vähem ressursimahukad ja nende ravimine on üldjuhul vähem kulukas. DRG-d, mille suhteline kaal on üle 1,0, nõuavad tavaliselt rohkem ressursse ja nende ravimine on kallim. Mida suurem on suhteline kaal, seda rohkem on vaja selle DRG-ga patsiendi ravimiseks ressursse. Sellepärast on väga tõsistes meditsiinilistes olukordades, näiteks elundisiirdamises, kõige suurem DRG kaal.
Et teada saada, kui palju raha teie haigla teie haiglaravi eest maksis, peate korrutama oma DRG suhtelise kaalu oma haigla põhimakse määraga.
Siin on näide haiglast, mille baasmakse määr on 6000 dollarit, kui teie DRG suhteline kaal on 1,3:
6000 dollarit X 1,3 = 7800 dollarit. Teie haiglale maksti haiglaravi eest 7800 dollarit.
Kuidas töötab haigla baasmakse määr
Põhimakse määr jaguneb tööjõu osaks ja mittetöötavaks osaks. Tööjõu osa korrigeeritakse igas valdkonnas vastavalt palgaindeksile. Mittetöötav osa varieerub Alaska ja Hawaii puhul vastavalt elukalliduse korrigeerimisele.
Kuna tervishoiuressursside kulud ja tööjõud on erinevates riikides ja isegi haiglatest erinev, määrab Medicare igale Medicare'i aktsepteerivale haiglale erineva põhitasu määra. Näiteks New Yorgis Manhattani haiglas on tõenäoliselt suuremad tööjõukulud, kõrgemad kulud oma rajatise ülalpidamiseks ja suuremad ressursikulud kui Tennessee osariigis Knoxville'is asuvas haiglas. Manhattani haiglas on tõenäoliselt kõrgem põhitasu määr kui Knoxville'i haiglas.
Muud asjad, mida Medicare teie haigla kombineeritud määra kindlaksmääramisel arvesse võtab, hõlmavad seda, kas tegemist on õppehaiglaga, kus on elanikke ja praktikante, olenemata sellest, kas see asub maapiirkonnas või mitte ja kas see hoolitseb vaese ja kindlustamata elanikkonna ebaproportsionaalse osa eest. Kõik need asjad suurendavad haigla põhitasu määra.
Igal oktoobril määrab Medicare igale haiglale uue põhitasu määra. Nii saab Medicare kohandada, kui palju see haiglale maksab, lähtudes mitte ainult üleriigilistest suundumustest nagu inflatsioon, vaid ka piirkondlikest suundumustest. Näiteks kui geograafiline piirkond areneb, võib selle piirkonna haigla kaotada maapiirkonna nimetuse.
Kas haiglad teenivad või kaotavad raha?
Pärast MS-DRG süsteemi rakendamist 2008. aastal tegi Medicare kindlaks, et haiglate makseprotsendid olid paranenud kodeerimise tulemusel suurenenud 5,4 protsenti (st mitte selle tõttu, et midagi oleks seotud patsientide meditsiiniliste probleemide raskusega) ). Nii vähendas Medicare selle arvestamiseks põhimaksete määrasid. Kuid haiglagrupid väidavad, et kodeerimise täiustamisest tulenev kasv oli tegelikult vaid 3,5 protsenti ja et nende baasintressi on liiga palju vähendatud, mille tulemuseks on aastatel 2013-2028 kaotatud tulu 41,3 miljardit dollarit.
Maapiirkondade haiglad võitlevad üha enam ja viimastel aastatel on haiglate sulgemine maapiirkondades üha tavalisem. Samuti on viiteid sellele, et isegi väljakujunenud, tihedalt kaubitsetud haiglad kaotavad mõnes piirkonnas raha, kuid see on osaliselt tingitud kõrge hinnaga tehnoloogia üleküllus, mida korratakse mitmes haiglas samas geograafilises asukohas, ning haiglate kulutused rajatiste ja infrastruktuuri laiendamisele.
Suurimad mittetulunduslikud haiglad teenisid aga 2017. aastal investeeringutulu 21 miljardit dollarit ja kindlasti ei ole nad rahaliselt hädas. Väljakutse on see, kuidas tagada, et mõned haiglad ei töötaks punases olukorras samade maksesüsteemide alusel, mis muud haiglad viiksid kasumlikku valdkonda. See on keeruline ülesanne, mis hõlmab aga enamat kui lihtsalt DRG-põhiseid maksesüsteeme, ja see tõotab ka edaspidi lähitulevikus väljakutse olla.