Sisu
- Mis on EPO (ainuõiguslike pakkujate organisatsioon)?
- Kuidas EPO ravikindlustus töötab?
- Peate kasutama võrgusiseseid pakkujaid
- Tõenäoliselt ei pea teil olema esmatasandi arsti
- Tõenäoliselt pole vaja spetsialisti vastuvõtule saatekirja
- Kallite teenuste eest peate saama eelloa
- Te ei pea pretensioone esitama
- EPO kulude jagamise nõuded on üldjuhul madalamad, kui need oleksid PPO-s
- EPO tervisekindlustuse alumine rida
Mis siis, kui teil on juba EPO tervisekindlustus? Teie EPO toimimise üksikasjade mõistmine aitab teil oma tervisekava tõhusalt kasutada ja vältida kalleid vigu.
Mis on EPO (ainuõiguslike pakkujate organisatsioon)?
Juhitud tervishoiukindlustuse liik, mida EPO tähistab ainuõigusliku pakkuja organisatsioon. EPO tervisekindlustus sai selle nime, sest peate saama oma tervishoiuteenuse eranditult tervishoiust pakkujad EPO lepingud sõlmitakse või EPO ei maksa hoolduse eest. Nagu teistegi tervishoiukavade puhul, mis nõuavad, et jääksite nende teenusepakkujate võrku, maksavad EPO hädaolukordades võrguvälise hoolduse eest.
Nagu nende nõod, PPO-d ja HMO-d, on ka EPO terviseplaanides kulude piiramise reeglid selle kohta, kuidas te oma tervishoiuteenust saate. Kui te ei järgi tervishoiuteenuste saamisel oma EPO reegleid, ei maksa see hoolduse eest.
EPO tervisekava reeglid keskenduvad kahele põhilisele kulude piiramise tehnikale:
- Hõlmatavate teenuste saamiseks peate saama meditsiiniteenuseid arstidelt ja haiglatelt, kellega EPO on pidanud allahindlusi, kuigi erakorralise abi osas on erand.
- Tervishoiuteenused piirduvad asjadega, mis on meditsiiniliselt vajalikud või mis muudavad teie tervishoiukulud pikemas perspektiivis madalamaks, näiteks ennetav hooldus.
Kuidas EPO ravikindlustus töötab?
Mida peate teadma oma EPO tervisekindlustuse kasutamise kohta? Lugege kindlasti oma ravikindlustuse poliisi väga hoolikalt. Võrgus püsimine ja vajaduse korral eelautoriteedi saamine võivad säästa palju raha. Vaatame mõistmiseks kõige olulisemaid mõisteid.
Peate kasutama võrgusiseseid pakkujaid
Igal EPO-l on nimekiri tervishoiuteenuse osutajatest, mida nimetatakse pakkujate võrguks. See võrk pakub kõiki ettekujutatavaid tervishoiuteenuseid, sealhulgas arste, spetsialiste, apteeke, haiglaid, laboreid, röntgeniaparaate, logopeede, kodu hapnikku ja palju muud.
EPO terviseplaanis saate tervishoiuteenuseid saada ainult võrgusisestelt pakkujatelt. Kui saate hooldust võrguväliselt, ei maksa EPO selle eest; jääte ise kogu arve maksma. Juhusliku võrguvälise hoolduse saamine võib olla väga kallis viga, kui teil on EPO.
Lõppkokkuvõttes on teie kohustus teada, millised pakkujad on teie EPO-ga võrgus. Näiteks ei saa eeldada, et ainuüksi seetõttu, et labor asub teie EPO arsti kabinetist saalis, on see teie EPO-ga võrgus. Sa pead kontrollima. Samuti ärge arvake, et teie eelmisel aastal mammogrammi teinud pildistamissüsteem on sel aastal endiselt teie EPO-ga võrgus. Pakkujate võrgud muutuvad. Kui teete selle eelduse ja eksite, peate kogu mammogrammi arve ise maksma.
Võrgusisesel nõudmisel on kolm erandit:
- Kui EPO-l pole vajaliku eriteenuse jaoks võrgusisest pakkujat. Kui see juhtub teiega, korraldage võrguvälise erihoolduse korraldamine EPO-ga. Hoidke oma EPO-d silmus.
- Kui olete EPO liikmeks saades keeruka erikuuri keskel ja teie spetsialist ei kuulu EPO-sse. Teie EPO otsustab igal üksikjuhul eraldi, kas lõpetate ravikuuri oma praeguse arstiga või mitte.
- Tõeliste hädaolukordade jaoks. Kui teil on insult, südameatakk või mõni muu tõeline hädaolukord, peaksite minema lähimasse kiirabisse olenemata sellest, kas see on teie EPO-ga võrgus või mitte. Taskukohase hoolduse seaduse tingimuste kohaselt peavad terviseplaanid katma lähimas võrguvälises asutuses saadud erakorralise abi kulud, nagu oleks tegemist võrgusisese hooldusega. Kui teil on siiski vaja ER-st haiglasse lubada, võib teie EPO paluda võrguvälisel ER-il teid võrgusisesesse haiglasse vastuvõtmiseks viia. Ja on oluline mõista, et isegi kui teie terviseplaan hõlmab võrguvälist kiirabi nii, nagu oleks see võrgusisene, maksavad nad ikkagi ainult summat, mida nad peavad mõistlikuks ja tavapäraseks. Kuid võrguvälisest kiirabiruumist ja arstidel pole teie kindlustusandjaga lepingut, mis tähendab, et nad ei pea kindlustusandja makseid täielikult tasuma. Nad võivad ikkagi saata saldoarve, välja arvatud juhul, kui riigi reeglid seda keelavad. Rohkem kui pooltel USA osariikidel on kehtestatud reeglid, mis kaitsevad patsiente arvete tasakaalu hoidmise eest eriolukordades, kuid on ka oluline mõista, et osariigi tervisekindlustusseadused ei kehti enesekindlustatud tervisekavade suhtes, mis hõlmavad enamikku inimesi, kes omama tööandja toetatud tervisekindlustust.
Tõenäoliselt ei pea teil olema esmatasandi arsti
Teie EPO terviseplaan ei nõua üldjuhul esmatasandi arsti (PCP) olemasolu, kuigi PCP saamine on endiselt hea mõte.
Kuid EPOde, HMOde, PPOde ja POS-i plaanide esmatasandi arstiabi (ja suunamiste, nagu allpool käsitletud) "reeglid" on aja jooksul veidi arenenud ja kipuvad olema mõnevõrra sujuvad. Siin on näide Cigna poolt Colorados pakutavast EPO plaanist, mis nõuab liikmetelt PCP olemasolu.
Nii et ainus tõeline "reegel" on see, et peate oma kava jaoks hoolikalt jälgima konkreetseid üksikasju. Tõsi, enamik EPO-sid ei nõua PCP olemasolu. Kuid ärge arvake, et teie oma ei ole!
Tõenäoliselt pole vaja spetsialisti vastuvõtule saatekirja
Enamik EPO-sid ei nõua enne spetsialisti vastuvõtule saamist esmatasandi arstilt. See muudab spetsialisti vastuvõtmise lihtsamaks, kuna otsustate ise, kuid peate olema väga ettevaatlik, et näete ainult oma EPO-ga võrgus olevaid spetsialiste. PCP olemasolu eeliseks on see, et nad on sageli tuttavad teie kogukonna spetsialistidega ja enamikul spetsialistidel on erialased huvid oma eriala piires, näiteks mõnedel onkoloogidel võib olla eriline huvi rinnavähi vastu, teisel aga eriline huvi kopsuvähi korral.
Nii nagu EPO-de reegel, mis ei nõua PCP-d, võivad ka viited olla hall ala. Colorado osariigis asuv Cigna EPO, mis nõuab PCP-sid, nõuab ka spetsialisti vastuvõtule saatmist. Nii et jällegi on kõige tähtsam see, et olete tuttav reeglitega, mis kehtivad teie konkreetse plaani või kõigi plaanide puhul, mida kaalute alternatiivina. Ära eelda midagi selle põhjal, kas plaan on EPO, PPO, POS või HMO!
Kallite teenuste eest peate saama eelloa
Teie EPO nõuab tõenäoliselt mõne teenuse jaoks loa saamist, eriti kõige kallimate teenuste jaoks. Kui konkreetne teenus nõuab eelautoriseerimist (eelluba) ja te seda ei saa, võib teie EPO maksmisest keelduda. Luba vajavad teenused on valikulised, kuid mitte hädaabiteenused, seega ei ole väike viivitus eluohtlik.
Eelautoriseerimine aitab teie EPO-l kulusid vähendada, veendudes, et vajate tõesti teenuseid. Selliste plaanide puhul nagu HMO, mis nõuavad teil esmatasandi arsti olemasolu, vastutab teie PCP selle eest, et teil oleks tõesti vaja teenuseid, mida saate. Kuna teie EPO tõenäoliselt ei nõua, et teil oleks PCP, kasutab see sama eesmärgi saavutamiseks mehhanismi eelluba: EPO maksab ainult asjade eest, mis on meditsiiniliselt tõeliselt vajalikud.
EPO plaanid erinevad selles osas, millist tüüpi teenustele peab olema eelluba. Enamikel inimestel on vaja selliste ravimite nagu MRI ja kompuutertomograafia, kallite retseptiravimite, operatsioonide, hospitaliseerimiste ja meditsiinitehnika, näiteks koduse hapniku jaoks eelluba. Teie EPO kokkuvõte hüvedest ja katvusest peaks teile lisateavet loa andmise eeltingimuse kohta, kuid peaksite eeldama, et kallis teenus peab olema eelnevalt autoriseeritud.
Ehkki teie arst võib vabatahtlikult teie eest eelloa saada, on lõppkokkuvõttes teie kohustus tagada, et saaksite enne tervishoiuteenuse saamist eelnevalt volitatud teenuse. Kui te seda ei tee, on teie EPO-l õigus keelduda hoolduse eest maksmast, isegi kui hooldus oli meditsiiniliselt vajalik ja saite selle võrgusisest pakkujalt.
Eelautoriseerimine võtab aega. Mõnikord on teil volitus olemas enne, kui isegi arsti kabinetist lahkute. Tavaliselt võtab see paar päeva. Halbadel juhtudel või kui autoriseerimisega on probleeme, võib see võtta isegi nädalaid. Vaadake meie näpunäiteid eelneva autoriseerimistaotluse heakskiitmise kohta.
Te ei pea pretensioone esitama
Kui teil on EPO tervisekindlustus, ei pea te arvete ja taotlusvormidega vaeva nägema, kuna kogu teie abi osutatakse võrgus. Teie võrgusisene tervishoiuteenuse osutaja esitab teie EPO terviseplaanile arve otse teie osutatud hoolduse eest. Te vastutate lihtsalt omaosaluse, omaosaluse ja kaasrahastamise eest.
EPO kulude jagamise nõuded on üldjuhul madalamad, kui need oleksid PPO-s
Kulude jagamine on tava, kus nii teie kui ka teie kindlustusselts maksavad osa teenuste eest. Teie osa kulude jagamisest võib hõlmata omavastutusi, osamakseid ja / või ühistagatist.
Eri tüüpi tervisekavade kulude jagamise osas ei ole mingeid rangeid reegleid. Mõnes EPO-s on kulude jagamine kõrge, teistes aga madal. Kuid üldiselt on EPO-del kulude jagamine madalam kui PPO-del. Võite pidada seda kompromissiks asjaolule, et EPO piirdub ainult võrgusiseste meditsiiniteenuste pakkujate kasutamisega, samas kui PPO-d katavad osa teie kuludest isegi siis, kui näete võrguväliseid pakkujaid. Üldiselt madalama kulude jagamise ja madalate kindlustusmaksete tõttu on EPO sageli üks säästlikumaid tervisekindlustuse valikuid.
EPO tervisekindlustuse alumine rida
EPO-del on mõned ühised tunnused HMO-dega ja mõned ühised tunnused PPO-dega. Sellisena võiksite pidada EPO-d ristandiks HMO ja PPO vahel: nagu HMO, peate ka plaani võrku jääma. Kuid nagu PPO-l, ei pea te ka eriarsti vastuvõtule saamiseks oma esmatasandi arstilt saatekirja saama.
Paljudele inimestele meeldib, kui on lihtne planeerida eriarsti vastuvõtule kohtumine ilma esmatasandi arstiga nõu pidamata. Samal ajal võib see mõnikord osutuda väljakutseks, kuna olete piiratud oma võrgu teatud spetsialistidega. EPO omamine eeldab ka aktiivset osalemist kallite teenuste või protseduuride kavandamises ning jätab vastutuse kõigi vajalike eelnevate lubade täitmise eest. Üldiselt teeb madalate preemiate ja vähese kulude jagamise kombinatsioon EPO-de paljudele inimestele heaks valikuks. Kui leiate, et erinevate plaanide võrdlemisel on see hämmastav, vaadake meie HMOde, PPOde ja EPOde võrdlust. ja POS plaanid.