Sisu
Kui mõistega üle jõuad lubatud summa tervisekindlustuse hüvitiste selgituse osas võib see tekitada segadust. See on kogusumma, mille teie tervisekindlustusfirma arvab, et teie tervishoiuteenuse osutajale peaks tema osutatud ravi eest tasuma. Kui kasutate võrgusisest pakkujat, käitatakse lubatud summat teisiti kui võrguvälise pakkuja kasutamisel.Lubatud summa võrgusisese hoolduse korral
Kui kasutasite oma tervishoiukavaga võrgus olevat teenusepakkujat, on lubatud summa selle teenuse jaoks eelnevalt kokku lepitud hinnaalandatud hind, mille teie hallatud tervishoiukava kokku leppis. Tavaliselt arveldab võrgusisene pakkuja lubatud summast rohkem, kuid talle makstakse ainult lubatud summa. Kui kasutate võrgusisest pakkujat, ei pea te tasuma lubatud summa ja tegeliku arveldatava summa vahe; teie teenusepakkuja peab lihtsalt maksma arveldatava summa mis tahes osa, mis ületab lubatud summa. See on üks tarbijakaitsetest, mis kaasneb võrgusisese pakkuja kasutamisega.
Kuid see ei tähenda, et te midagi ei maksa. Maksate osa lubatud kogusummast omaosaluse, kaasrahastamise või omavastutuse näol. Teie tervisekindlustusandja maksab ülejäänud lubatud summa.
Lubatud summast suuremate arvete ületamine ei ole lubatud tasu. Tervishoiuteenuse osutaja selle eest palka ei saa. Kui teie EOB-l on veerg summa pole lubatud, see tähendab teie teenusepakkujaga sõlmitud tervisekindlustuse allahindlust.
Näitena selgitamiseks võib-olla on teie arsti kontorivisiidi tavaline tasu 150 dollarit. Kuid tema ja teie kindlustuskandja on leppinud kokku 110 dollari suuruse läbirääkimistega intressimääraga. Kui näete teda kontorivisiidil, näitab tema arve 150 dollarit, kuid lubatud summa on ainult 110 dollarit. Ülejäänud 40 dollarit talle ei maksta, sest see ületab lubatud summa. Osa 110 dollari suurusest lubatud summast, mille peate maksma, sõltub teie terviseplaani tingimustest. Kui teil on näiteks kontorikülastuste eest 30 dollarit, maksate 30 dollarit ja teie kindlustusplaan maksab 80 dollarit. Aga kui teil on kõrge omavastutusega terviseplaan, mis arvestab kõik omavastutuse hulka ja te pole veel aasta omavastutust täitnud, maksate kogu 110 dollarit.
Lubatud summa võrguvälise hoolduse korral
Kui kasutasite võrguvälist teenusepakkujat, on lubatud summa hind, mille teie tervisekindlustusselts on otsustanud tavalise, tavapärase ja mõistliku tasu eest selle teenuse eest. Võrguühenduseta pakkuja saab arveldada mis tahes summa, mille ta ise valib, ega pea selle osa maha kandma. Teie terviseplaanil pole lepingut võrguvälise pakkujaga, seega pole läbirääkimistega allahindlust. Kuid summa, mida teie terviseplaan maksab, põhineb lubatud summal, mitte arveldatud summal.
Võrguühenduseta pakkujaga arvutab teie kindlustusandja teie kaasrahastamise lubatud summa, mitte arve alusel. Maksate kõik tasumisele kuuluvad maksed, ühisvara või võrguvälise omavastutuse; teie tervisekindlustusandja maksab ülejäänud lubatud summa.
See, kuidas võrguväline teenusepakkuja haldab lubatud osa ületavat arveosa, võib varieeruda. Mõnel juhul, eriti kui olete selle eelnevalt läbi rääkinud, loobub pakkuja sellest ülemäärasest saldost. Muudel juhtudel arendab teenusepakkuja teile lubatud summa ja algsete tasude vahe. Seda nimetatakse saldoarvelduseks ja see võib teile palju maksta. Mõnel juhul on bilansiarve patsiendile üllatus, sest nad kasutasid võrgusisest haiglat ega teadnud, et üks või mitu ravi osutanud arsti (või muud tervishoiuteenuse osutajat) olid tegelikult väljaspool võrgu.
Miks määravad ravikindlustusandjad võrgu välise hoolduse jaoks lubatud summa? See on mehhanism nende finantsriski piiramiseks. Kuna terviseplaanid ei suuda eelläbirääkimistega allahindlustega võrguväliseid kulusid kontrollida, peavad nad neid kontrollima, määrates arvele ülempiiri.
Oletame, et teie terviseplaan nõuab, et maksaksite võrguvälise hoolduse eest 50% ühistagatist. Ilma eelnevalt kokku lepitud lepinguta võiks võrguväline pakkuja lihtsa kontorikülastuse eest küsida 100 000 dollarit. Kui teie terviseplaanis ei määratud lubatud summat, oleks ta kohustatud maksma 50 000 dollarit kontorikülastuse eest, mis tavaliselt võib maksta 250 dollarit. Teie terviseplaan kaitseb end selle stsenaariumi eest, määrates võrguvälistele teenustele lubatud summa.
Kahjuks annab see ebamõistlike tasude eest kaitsmisel teile koormuse nende ebamõistlike tasude käsitlemisel. See on võrguvälise hoolduse saamise selge puudus ja see peaks olema põhjus, miks peaksite võrguvälise hoolduse tasud alati eelnevalt läbi rääkima.