Kuidas lahti seletada eeliste selgitust (EOB)

Sisu

• Teave hüvitiste selgituste kohta
• Miks on teie eeliste selgitus oluline?
• EOB-d ja konfidentsiaalsus

Hüvitiste selgitus (EOB) on vorm või dokument, mille kindlustusfirma esitab teile pärast seda, kui teil oli tervishoiuteenus, mille kohta esitati teie kindlustusplaanile nõue. Teie EOB annab teile teavet selle kohta, kuidas maksti teie nimel tervishoiuteenuse pakkuja (näiteks arsti või haigla) kindlustusnõuet (kui see on kohaldatav) ja kui palju olete ise vastutav.

EOB peaks saama sõltumata kindlustusandja poolt tasutud arve osast (see ei pruugi olla ükski sellest, kui teenus ei kuulu teie plaani alla või kui teie omavastutusele rakendati kogu maksumust ja loeti teie vastutuseks).

EOB-i peaksite saama, kui teil on iseseisvalt ostetud kindlustus, tööandja terviseplaan või Medicare. Ja sõltuvalt teie elukohast võite saada EOB, kui olete registreeritud Medicaidis ja saate tervishoiuteenuseid.

Kui olete tervisekaitseorganisatsiooni (HMO) liige, kes maksab arstile pearaha kaudu (teie hooldamiseks iga kuu kindel summa), ei pruugi te saada EOB-d, kuna teie arst ei esita kindlustusfirmale arveid. Seda tüüpi korraldused pole levinud, kuid on võimalik, et saate lihtsalt eksemplari EOB asemel oma koopia kohta kviitungi.

Teave hüvitiste selgituste kohta

Teie EOB-l on palju kasulikku teavet, mis võib aidata teil jälgida oma tervishoiukulusid ja olla meeldetuletuseks meditsiiniteenuste kohta, mida olete viimase mitme aasta jooksul saanud.

Tavalisel EOB-l on järgmine teave, kuigi selle kuvamise viis võib kindlustusplaaniti erineda:

• Patsient: Teenuse saanud isiku nimi. See võib olla teie või üks teie ülalpeetavatest.
• Kindlustatud ID number: Teie kindlustusseltsi poolt teile määratud identifitseerimisnumber. See peaks vastama teie kindlustuskaardi numbrile.
• Nõude number: Number, mis tähistab väidet või viitab sellele nõudele, mille kas teie või teie tervishoiuteenuse osutaja kindlustusfirmale esitasite. Kui teil on oma terviseplaani kohta küsimusi, vajate seda kindlustusnumbrit koos selle kindlustusnumbriga.
• Pakkuja: Teie või teie ülalpeetava jaoks teenuseid osutanud pakkuja nimi. See võib olla arsti, labori, haigla või muude tervishoiuteenuse osutajate nimi.
• Teenuse tüüp: Teenusepakkujalt saadud tervisega seotud teenuse kood ja lühikirjeldus.
• Kättetoimetamise kuupäev: Teenusepakkujalt saadud tervisega seotud teenuse algus- ja lõppkuupäev. Kui nõue on suunatud arstivisiidile, on alguse ja lõpu kuupäevad samad.
• Tasu (tuntud ka kui arveldatud tasud): Summa, mille teie teenusepakkuja arve teie kindlustusfirmale teenuse eest esitas.
• Katmata summa: Rahasumma, mida teie kindlustusselts teie pakkujale ei maksnud. Selle summa kõrval võite näha koodi, mis annab põhjust, miks arstile teatud summat ei makstud. Nende koodide kirjeldus on tavaliselt EOB-i allservas, EOB-i tagaküljel või EOB-le lisatud märkuses. Kindlustusandjad lepivad arstidega tavaliselt kokku maksumäärad, mistõttu summa, mis lõpuks makstakse (sealhulgas kindlustusandja ja patsiendi makstud osad), on tavaliselt väiksem kui pakkuja arved. Erinevus on mingil viisil näidatud EOB-l, kas kas katmata summa või kaetud summa on väiksem kui arveldatav tasu.
• Tasutud terviseplaani summa: See on summa, mille teie terviseplaan maksis saadud teenuste eest tegelikult. Isegi kui olete juba aasta jooksul oma tasku nõuded täitnud ja te ei pea osa arvet maksma, on terviseplaani makstav summa tänu võrgule tõenäoliselt väiksem kui arstilt pakutav arve läbirääkimiste teel sõlmitud lepingud kindlustusandjate ja meditsiiniteenuste pakkujate vahel (või võrguväliste pakkujate puhul mõistlikud ja tavapärased summad, mis makstakse, kui teie kindlustusplaan sisaldab võrguvälise hoolduse katet).
• Patsiendi kogukulu: Rahasumma, mille võlgnete arve osana. See summa sõltub teie terviseplaani taskuraha nõudmistest, nagu iga-aastane omavastutus, osamaksed ja ühine kindlustus. Samuti võite olla saanud teenust, mida teie terviseplaan ei hõlma, millisel juhul vastutate kogu summa tasumise eest.

Teie EOB näitab üldjuhul ka seda, kui palju teie aastasest omavastutusest ja taskust maksimumist on täidetud.

Näide EOB-st:
Frank F. on 67-aastane mees, kellel on II tüüpi diabeet ja kõrge vererõhk. Ta on registreeritud Medicare Advantage'i plaanis ja külastab oma arsti iga kolme kuu tagant diabeedi jälgimiseks. Kuus nädalat pärast viimast visiiti sai Frank EOB-i järgmise teabega:

• Patsient: Frank F.
• Kindlustatud ID number: 82921-804042125-00 - Frank’s Medicare Advantage Plan identifitseerimisnumber
• Nõude number: 64611989 - sellele nõudele Franki Medicare Advantage'i plaaniga määratud number
• Pakkuja: David T. MD - Franki esmatasandi arsti nimi
• Teenuse tüüp: Kontori järelkontroll
• Kättetoimetamise kuupäev: 21.01.2020 - päev, mil Frank käis kontorivisiidil dr David T-ga.
• Laadimine: 135,00 dollarit - summa, mille dr David T. esitas Franki Medicare Advantage'i plaani eest
• Katmata summa: 70,00 dollarit - dr David T arve summa, mida Franki plaan ei maksa. Selle kõrval oli kood 264, mida Franki EOB-i tagaküljel kirjeldati kui "üle, mida Medicare lubab"
• Patsiendi kogukulu: 15,00 dollarit - Franki kontorikülastuse tasumine
• Pakkujale makstud summa: 50,00 dollarit - rahasumma, mille Franki Medicare Advantage'i plaan dr David T.-le saatis.

Natuke matemaatikat: Dr David T.-le on lubatud 65 dollarit (tema tasu on 135 dollarit, millest on lahutatud 70,00 dollarit = 65,00 dollarit). Ta saab Frankilt 15,00 dollarit ja Medicare 50,00 dollarit.

Miks on teie eeliste selgitus oluline?

Arstide kontorid, haiglad ja meditsiiniliste arvete pakkujad teevad mõnikord arveldusvigu. Sellistel vigadel võivad olla tüütud ja potentsiaalselt tõsised pikaajalised rahalised tagajärjed.

Teie EOB-l peaks olema klienditeeninduse telefoninumber. Helistage julgelt sellele numbrile, kui teil on EOB-s sisalduva teabe kohta küsimusi või muresid.

Kuidas märgata ja vältida vigu hüvitiste selgitamisel

Teie EOB on aken teie meditsiiniliste arvete ajalukku. Vaadake see hoolikalt läbi, veendumaks, et teile on arveldatud teenus tegelikult kätte saadud, et teie arsti saadud summa ja teie osakaal on õiged ning teie diagnoos ja protseduur on õigesti loetletud ja kodeeritud.

EOB-d ja konfidentsiaalsus

Kindlustusandjad saadavad EOB-sid peamiselt kindlustatud isikutele, isegi kui meditsiiniteenused on mõeldud abikaasale või ülalpeetavatele. See võib põhjustada konfidentsiaalsusprobleeme, eriti olukordades, kus noored täiskasvanud on kaetud vanema terviseplaaniga, mis võib juhtuda kuni nad saavad 26. Selle lahendamiseks on mõned osariigid võtnud meetmeid, et kaitsta kellegi teise terviseplaanist ülalpeetavatena kaetud inimeste meditsiinilist privaatsust. Kuid on oluline mõista, et üldreeglina ei saa riigid isekindlustatud isikuid reguleerida terviseplaanid ja need moodustavad suurema osa tööandjate toetatud terviseplaanidest.