Sisu
- Mis on buprenorfiin?
- Kuidas see töötab
- Haldus
- Kõrvalmõjud
- Mida uurimus ütleb
- Buprenorfiini määramine
Kuigi esmatasandi arstiabi pakkujad saavad krooniliste valude korral opioide välja kirjutada, ei soovi nad seda patsiendi üleannustamise või sõltuvuse kartuses. Enamik esmatasandi arstidest peab patsiente opioidide manustamiseks pikaks ajaks liiga pingeliseks ja suunab need patsiendid kiiresti valu spetsialistide juurde.
Hoolimata vastumeelsusest seda ravida, on krooniline valu üha sagedasem. Kuna valdav enamus kroonilise valuga inimesi viibib esmatasandi arstide juures, oleks läbimurre, kui meil oleks mõni ohutu ja tõhus alternatiiv opioididele - mõned ravimid, mida need arstid tunneksid end mugavalt. Ravim, mida nimetatakse buprenorfiiniks, võib kunagi aidata selle arve täitmiseks.
Mis on buprenorfiin?
Buprenorfiin kuulub ravimite klassi, mida nimetatakse opioidide osalisteks agonistideks-antagonistideks. Lisaks teisele ravimile, mis ühendab buprenorfiini ja naloksooni (Suboxone), kasutatakse buprenorfiini opioidide asendusravina opioidsõltuvuse (sõltuvus heroiinist või retseptiravimitest) raviks. Need ravimid takistavad ärajätunähte, kui opioididest sõltuv inimene lõpetab opioidide võtmise.
Buprenorfiin on oopiumalkaloid tebaiini poolsünteetiline opioidderivaat, mida leidub oopiummoonis (Papaver somniferum). Teadlastel kulus ravimi sünteesimiseks aastakümneid ja enne, kui Inglise farmaatsiaettevõte selle 1966. aastal lõplikult tegi, oli palju ebaõnnestunud katseid. Aastaks 1978 võeti kasutusele buprenorfiini intravenoosne ravimvorm, millele järgnes keelealune (keele alla kantud) iteratsioon 1982. aastal. Buprenorfiin võeti USA-s kasutusele opioidanalgeetikumina.
Kuidas see töötab
Buprenorfiinil on väga spetsiifilised toimemehhanismid, mis muudavad selle kadestamisväärseks mitte ainult opioidisõltuvuse, vaid ka kroonilise valu ravimisel.
Esiteks on buprenorfiinil kõrge seondumisafiinsus μ-opioidiretseptori suhtes, mis vastutab valu leevendamise eest. Veelgi enam, buprenorfiinil on aeglane dissotsiatsioon μ-opioidiretseptorist, see tähendab, et see püsib retseptoriga kauem seotud ja sellel on pikaajaline toime.
Teiseks, kuigi buprenorfiinile meeldib μ-opioidiretseptor üsna palju, toimib see ainult osalise μ-opioidiretseptori agonistina, mis tähendab, et kuigi buprenorfiin takistab opioidide ärajätmist, on tema toimed vähem tugevad kui opioidid.
Kolmandaks on buprenorfiin täielik κ-opioidiretseptori antagonist. Κ-opioidiretseptori aktiveerimine põhjustab opioidide eufoorilist ja psühhootilist toimet. Teisisõnu, buprenorfiin ei muuda teid "kõrgeks".
Haldus
Nagu varem mainitud, kombineeritakse naloksooni sageli buprenorfiiniga Suboxone'i kujul. Naloksoon on lühitoimeline opioidretseptorite antagonist. Väikestes annustes koos buprenorfiiniga kombineerituna võib naloksoon neutraliseerida ohtlikke opioidide kõrvaltoimeid, sealhulgas hingamisdepressiooni, sedatsiooni ja hüpotensiooni, vähendamata analgeesiat ega valu. Pealegi on naloksooni lisamine buprenorfiinile heidutav aine kuritarvitamise eest.
NIH teatel: "Buprenorfiin tuleb keelealuse tabletina. Buprenorfiini ja naloksooni kombinatsioon on keelealune tablett (Zubsolv) ja keelealune film (Suboxone), mida võetakse keele alla, ja põskkile (põskkile) ( Bunavail) igeme ja põse vahele määrimiseks. "
Buprenorfiin on saadaval ka transdermaalse plaastri, intravenoosse preparaadi ja hiljuti keelealuse pihustina. 2017. aasta detsembris teatati, et FDA vaatab ägeda valu raviks läbi uue keelealuse pihusti.
Kõrvalmõjud
Kuigi see pole kaugeltki nii ohtlik kui opioidid, võivad nii buprenorfiin kui ka Suboxone avaldada negatiivseid kõrvaltoimeid, sealhulgas järgmist:
- Seljavalu
- Ähmane nägemine
- Kõhukinnisus
- Une raskused
- Suu tuimus
- Peavalu
- Kõhuvalu
- Keelevalu
Tõsisemad kõrvaltoimed, nagu hingamisraskused või suu või keele turse, nõuavad viivitamatut arstiabi. Oluline on see, et buprenorfiini segamine teiste ravimitega, näiteks bensodiasepiinidega, võib olla surmav.
Mida uurimus ütleb
2017. aasta detsembris avaldatud süstemaatilises ülevaates uurisid Aiyer ja kaasautorid buprenorfiini efektiivsust kroonilise valu ravimisel. Teadlased analüüsisid 25 randomiseeritud kontrollitud uuringut, mis hõlmasid viit buprenorfiini ravimvormi:
- Intravenoosne buprenorfiin
- Sublingvaalne buprenorfiin
- Keelealune buprenorfiin / naloksoon (Suboxone)
- Bukaalne buprenorfiin
- Transdermaalne buprenorfiin
Üldiselt leidsid teadlased, et 14 uuringut 25-st viitas sellele, et buprenorfiin oli mis tahes ravimvormis kroonilise valu raviks efektiivne. Täpsemalt näitasid 10 15 uuringust, et transdermaalne buprenorfiin oli efektiivne, ja kaks kolmest uuringust näitasid, et bukaalne buprenorfiin oli efektiivne. Ainult üks kuuest uuringust näitas, et keelealune või intravenoosne buprenorfiin oli kroonilise valu raviks efektiivne. Oluline on see, et üheski uuringus ei teatatud tõsistest kõrvaltoimetest, mis näitab, et buprenorfiin on ohutu.
2014. aastal avaldasid Cote ja kaasautorid süstemaatilise ülevaate, milles uuriti keelealuse buprenorfiini efektiivsust kroonilise valu ravis. Kuigi enamik nende analüüsitud uuringutest olid vaatluslikud ja madala kvaliteediga, leidsid teadlased, et keelealune buprenorfiin oli kroonilise valu ravis efektiivne. Nimelt koostasid Cote ja kaasautorid järgmise nimekirja buprenorfiini potentsiaalsetest eelistest:
- Neuropaatilise valu efektiivsuse suurenemine selle ainulaadse farmakoloogilise profiili tõttu.
- Kasutamismugavus eakatel ja neerukahjustuse korral, kuna sellel on minimaalne mõju poolväärtusajale ja metaboliitidele.
- Vähem immunosupressiooni võrreldes morfiini ja fentanüüliga, tuginedes prekliinilise ja kliinilise töö väga piiratud tõenditele.
- Hingamisdepressiooni laefekt, kui seda kasutatakse ilma teiste kesknärvisüsteemi pärssivate ravimiteta, võib-olla seetõttu, et analgeesia tekitamiseks vajalik sisemine aktiivsus võib olla väiksem kui hingamisdepressioonil.
- Vähem mõju hüpogonadismile, nagu on näidanud säilitusravi.
- Vähem tolerantsuse arengut, võib-olla läbi kapa retseptori antagonismi või opioidiretseptori sarnase (ORL-1) agonismi.
- Antihüperalgeetiline toime, võib-olla tingitud kapa retseptori antagonismist või ORL-1 agonismist.
- Antidepressantravi tavapärasele ravile mittevastavatel patsientidel.
Huvitav on see, et hüpoteesiks on see, et buprenorfiin võib oma siduvate omaduste tõttu aidata opioidide põhjustatud hüperalgeesiaga inimesi.
2011. aasta artiklis pealkirjaga „Opioidide poolt põhjustatud hüperalgeesia põhjalik ülevaade” on Lee ja kaasautorid opioidide põhjustatud hüperalgeesia järgmised:
"Opioidide poolt indutseeritud hüperalgeesia (OIH) on määratletud kui opioididega kokkupuutest põhjustatud notsitseptiivse sensibiliseerimise seisund. Seda seisundit iseloomustab paradoksaalne reaktsioon, kus valu raviks opioide kasutav patsient võib teatud valulike stiimulite suhtes tundlikumaks muutuda. Kogetud valu tüüp võib olla sama mis põhivalu või võib erineda algsest valu. OIH näib olevat selge, määratletav ja iseloomulik nähtus, mis võib selgitada opioidide efektiivsuse kadu mõnel patsiendil. "
Märkimisväärne on see, et notsitseptiivne valu on terav valu, mis tuleneb kehaosa kahjustusest. Oletatakse, et buprenorfiinil on antinotsitseptiivsed omadused.
Aastal avaldatud 2014. aasta artiklis Anestesioloogia, Chen ja kaasautorid kirjutavad järgmist:
"On tõestatud, et buprenorfiin pöörab opioidide poolt põhjustatud hüperalgeesia" buprenorfiini poolt indutseeritud antinotsitseptiivse meetodi "kaudu. Pealegi on buprenorfiin κ-retseptori antagonist ja suudab konkureerida endogeense κ-retseptori agonisti selgroo dünorfiini toimega. Kuna seljaaju dünorfiin on suurenenud pärast opioididega kokkupuudet ja aitab kaasa OIH-le, võib buprenorfiini selline konkureeriv toime κ-retseptorite seondumiskohale vähendada selgroo dünorfiini toimet, mille tulemuseks on OIH vähenemine. "
Buprenorfiini määramine
Piiratud määral kasutatakse Ameerika Ühendriikides buprenorfiini juba kroonilise valu raviks. Suboxone on kroonilise valu raviks välja kirjutatud väljaspool ravimit. Lisaks sellele on transdermaalne buprenorfiini plaaster USA-s saadaval tugeva kroonilise valu raviks. Buprenorfiini sel eesmärgil kasutamise tõhususe osas puudub siiski üksmeelne arvamus.
Praegu on vähesed uuringud, milles uuriti buprenorfiini toimet kroonilisele valule, nende lähenemisviisides liiga erinevad ja seega on neid omavahel liiga raske võrrelda.
Enne kui buprenorfiini väljakirjutamine kroonilise valu raviks muutub tõenduspõhiseks tavaks, tuleks lahendada erinevad probleemid. Näiteks kasutavad praegused uuringud efektiivsuse hindamisel mitmesuguseid valu hindamisskaale, pakkudes seega ebaühtlast analüüsi. Buprenorfiini uurivate uuringute valu hindamise skaalad vajaksid standardimist. Lisaks tuleb kroonilise valu erinevate esinemissageduste korral uurida annustamisstrateegiaid ja manustamisviisi.
Kui buprenorfiini väljakirjutamine kroonilise valu korral peaks saama kunagi tõenduspõhiseks, oleks esmase arstiabi arstid ilmselt selle tegevuse jaoks valmis. 2000. aastal muutis USA uimastisõltuvuse seadus seaduslikuks, et esmatasandi arstid pakuvad opioidide asendusravi, kasutades III, IV ja V nimekirja ravimeid. 2002. aastal kiitis FDA heaks ambulatoorse ravi buprenorfiiniga, iseloomustades seda kui III nimekirja ravimit.
Kõik, mida esmatasandi arst peab tegema, et saaks buprenorfiini ambulatoorselt välja kirjutada, on läbida kaheksa tundi koolitust. Sellest hoolimata on vähestel esmatasandi arstiabi osutajatel olnud õigus buprenorfiini välja kirjutada.
Ehkki paljud esmatasandi arstid harrastaksid seda ettepanekut tõenäoliselt, poleks nii suur pingutus arvata, et esmatasandi arstid võiksid kunagi ravida kroonilist valu ambulatoorsetes tingimustes, kasutades buprenorfiini. Lisaks esmatasandi arstidele, kellel on võime buprenorfiini välja kirjutada, on CDC-l olemas ka juhised esmatasandi arstidele kroonilise valu raviks opioididega.
Põhimõtteliselt soovitavad CDC juhised esmatasandi arstidel välja kirjutada opioidid kroonilise valu korral ainult siis, kui mitteopioidsetest ravimeetoditest ei piisa, ja määrata opioidid võimalikult väikeses annuses. Selles kontekstis võib buprenorfiini sisuliselt pidada opioidide alternatiiviks.