C-hepatiidi ravi HIV-nakkusega inimestel

Sisu

• HIV / HCV koinfektsioon
• Millal ravi alustada
• Ülevaade HCV ravimivalikutest
• Sagedased kõrvaltoimed
• Enne HCV-ravi alustamist
• Maksa siirdamine

C-hepatiit on maksa kahjustav nakkushaigus, mida levitab C-hepatiidi viirus (HCV) ja mis on üks peamisi haiglaravi ja surma põhjuseid HIV-nakkusega inimeste seas.

Ameerika maksahaiguste uurimise assotsiatsioon (AASLD) teatab, et viirushepatiit, mis hõlmab A-, B- ja C-hepatiiti, on tänapäeval kogu maailmas peamine surmapõhjus, inimohvrid ületavad AIDSi, tuberkuloosi ja malaaria .

C-hepatiidi vastu vaktsiini praegu ei ole.

HIV / HCV koinfektsioon

Teatatud HIV / HCV koinfektsiooni levimus kipub uuringute kaupa erinema, kuid uuringud näitavad tungivalt, et HIV-nakkusega inimeste HIV-nakkuse määr on USA-s ja Euroopas koguni 30 protsenti.Kogu maailmas on HIV / HCV üldine koormus umbes 4-5 miljonit inimest ehk 10-15 protsenti HIV-i populatsioonist.

Suurim risk HIV / HCV koinfektsiooniks on süsteliste narkomaanide hulgas (levimus vahemikus 82–93 protsenti). Seevastu on samaaegne nakatumine sugulisel teel umbes 9 protsenti.

Kuigi meestega seksivad mehed (MSM) ei oma HCV-nakkuse riski suurenemist, võib kõrge riskiga käitumisega MSM-is risk suureneda kuni 23 protsendini, näiteks mitu seksuaalpartnerit, grupiseks või isegi jagatud ravimid, mida võetakse nasaalselt või anaalselt.

Müntidega nakatunud inimestel on HCV viiruskoormus tavaliselt suurem kui monoinfektsiooniga kolleegidel, mille tagajärjel progresseerub kiiremini fibroos, tsirroos ja hepatotsellulaarne kartsinoom (kõige levinum maksavähk). Veelgi enam, samaaegselt nakatunud inimestel on retroviirusevastase toimega hepatotoksilisuse (maksatoksilisuse) risk kolm korda suurem kui ainult HIV-ga inimestel.

Need arvud näitavad vajadust HCV-de suurema identifitseerimise järele HIV-nakkusega inimeste seas, samuti tõhusama ravi järele, et puhastada HCV-nakkus või vähemalt aeglane haiguse progresseerumine.

Millal ravi alustada

Millal HCV-d alustada, võib olla keeruline probleem. Üldiselt on HCV ravi näidustatud isikutel, kellel on tõestatud HCV-ga seotud maksa kõrvalekalded. USA tervishoiuministeerium (DHHS) soovitab praegu HCV-ravi alustada samaaegselt nakatunud isikutel, kellel on märkimisväärne fibroos ja kellel on suurem risk maksatsirroosi tekkeks.

Ravimite kõrvaltoimete märkimisväärse potentsiaali tõttu - lisaks sellele, et ravi ei taga täielikult HCV kliirensit - põhineb ravimeetod suuresti patsiendi valmisolekul ning ravi edukuse prognoosiliste näitajate hindamisel (nt HCV genotüüp, HCV viiruskoormus).

Siiski on oluline märkida, et pidevalt paranevad HCV ravimid vähendavad kiiresti ravitõkkeid, kusjuures ravi eelised kaaluvad palju üles võimalikud tagajärjed.

DHHS soovitab lisaks kasutada kombineeritud retroviirusevastast ravi (ART) kõigil samaaegselt nakatunud inimestel, hoolimata CD4 arvust, mis on näidanud, et see aeglustab HCV-ga seotud haiguse progresseerumist. Lisaks:

• Isikute puhul, kellel on madal CD4 arv (alla 200 raku / ml), tuleb HCV-ravi edasi lükata seni, kuni CD4 suureneb. Retroviirusevastaste ravimite valik sõltub täielikult võimalikest ravimite ja ravimite koostoimetest, samuti kattuvate toksilisustega. (Peamine mure on see, et mõned HCV ravis kasutatavad ravimid metaboliseeruvad samadel radadel kui mõned retroviirusevastased ained, vähendades mõlema ravimi efektiivsust, suurendades samal ajal kõrvaltoimete riski.)
• Patsientidel, kes on juba ART-ravi saanud, tuleks kaaluda ravi ülevaatamist, et minimeerida tõenäolisi kõrvaltoimeid, muutmise eelised kaaluvad uuesti üles muret HIV-i ravimiresistentsuse võimaliku arengu pärast.
• Ravimata isikutel, kelle CD4 arv ületab 500 rakku / ml, võivad arstid otsustada ART-i edasi lükata kuni HCV-ravi lõpuni.

Ülevaade HCV ravimivalikutest

HCV-ravi selgroog on pikka aega olnud pegüleeritud alfa-interferooni (või PEG-IFN) ja ribaviriini kombinatsioon. PEG-IFN on kolme viirusevastase aine kombinatsioon, mis kutsub rakud esile tootma suures koguses ensüüme, mis on võimelised tapma nii viirust kui ka nakatunud peremeesrakke. Ribaviriin, teine ​​viirusevastane aine, häirib viiruse replikatsiooniks vajalikku RNA metabolismi.

Uuemad otsese toimega viirusevastased ravimid (DAA) suudavad üha enam ravida erinevaid hepatiit C genotüüpe ilma PEG-INF ja paljudel juhtudel ribaviriini kasutamata. Nii toimides vähenevad oluliselt HCV-raviga seotud kõrvaltoimed, samuti ravikuuri kestus.

Praegu heaks kiidetud DAA-de hulgas, mida kasutatakse kroonilise C-hepatiidi infektsiooni raviks (FDA heakskiidu alusel):

Narkootikum	Heaks kiidetud	Määratud koos	Annustamine	Kestus
Epclusa (sofosbuviir + velpatasviir)	genotüübid 1, 2, 3, 4, 5 ja 6 meie tsirroosita	ribaviriin dekompenseeritud maksatsirroosi korral ja ilma ribaviriinita kõigil muudel juhtudel	üks tablett päevas koos toiduga või ilma	12-16 nädalat
Zepatier (elbasviir + grazopreviir)	tsirroosiga või ilma	ribaviriiniga või ilma ribaviriinita, sõltuvalt genotüübist ja ravi ajaloost	üks tablett päevas koos toiduga või ilma	12-16 nädalat
Daklinza (daclatasvir)	genotüübid 3 ilma tsirroosita	Sovaldi (sofosbuviir)	üks tablett päevas koos toiduga	12 nädalat
Technivie (ombitasviir + paritapreviir + ritonaviir)	tsirroosita genotüübid 4	ribaviriin	kaks tabletti päevas koos toiduga	12 nädalat
Viekira Pak (ombitasviir + paritapreviir + ritonaviir, pakendatud koos dasabuviiriga)	genotüübid 1 tsirroosiga või ilma	ribaviriini või võetakse iseseisvalt, kui see on näidustatud	kaks tabletti ombitasviiri + paritapreviir + ritonaviir üks kord päevas koos toiduga, pluss üks dasabuviiri tablett kaks korda päevas koos toiduga	12–24 nädalat
Harvoni (sofosbuviir + ledipasviir)	genotüüp 1 tsirroosiga või ilma	ise võetud	üks tablett päevas koos toiduga või ilma	12–24 nädalat
Sovaldi (sofosbuviir)	tsirroosiga genotüübid 1, 2, 3 ja 4, sealhulgas tsirroosi või hepatotsellulaarse kartsinoomiga (HCC)	peginterferoon + ribaviriin, ainult ribaviriin või Olysio (simepreviir) koos ribaviriiniga või ilma, kui see on näidustatud	üks tablett päevas koos toiduga või ilma	12–24 nädalat
Olysio (simeprevir)	genotüüp 1 tsirroosiga või ilma	peginterferoon + ribaviriin või Sovaldi (sofosbuviir), kui see on märgitud	üks kapsel päevas koos toiduga	24-48 nädalat

Sagedased kõrvaltoimed

Üks peamisi probleeme HIV / HCV koinfektsiooni ravimisel on võimalikud kõrvaltoimed, mis võivad tekkida ravi tagajärjel. Ehkki uuema põlvkonna ravimite kasutuselevõtt on muutnud HCV-nakkuse ravi, ei suuda mõned patsiendid silmitsi seista väljakutsetega.

Isikutele, kes alustavad ravi esimest korda, on HCV-ravi kõige sagedamini esinevad kõrvaltoimed (esinevad vähemalt 5% juhtudest):

• Epclusa: väsimus, peavalu
• Zepatier: väsimus, peavalu, iiveldus
• Daklinza: väsimus, peavalu, iiveldus, kõhulahtisus
• Tehnika: füüsiline nõrkus, väsimus, iiveldus, unetus
• Viekira Pak: väsimus, iiveldus, naha sügelus, nahareaktsioonid, unetus, nõrkus, väsimus
• Harvoni: väsimus, peavalu
• Sovaldi + PEG / INF + ribaviriin: väsimus, unetus, iiveldus, peavalu, aneemia
• Sovaldi + ribaviriin: väsimus, peavalu
• Olysio + PEG / INF + ribaviriin: lööve, naha sügelus, iiveldus, lihasvalu, õhupuudus

Kuigi paljud kõrvaltoimed on mööduvad ja kaovad nädala või kahe jooksul pärast ravi alustamist, võivad mõned sümptomid olla pikenenud ja väljendunud (eriti PEG / INF-põhiste ravimeetodite korral). Rääkige kohe oma arstiga, kui sümptomid on murettekitavad ja / või püsivad.

Enne HCV-ravi alustamist

Võimalike kõrvaltoimete mõistmine ja ennetamine on võtmetähtsusega ravi individualiseerimisel ja optimaalsete ravieesmärkide saavutamisel. Pillide koormus, annustamisskeemid ja toitumisharjumuste muutused (s.o rasvasisalduse suurendamine madala rasvasisaldusega dieedil olijatele) on vaid mõned probleemid, mida tuleb patsiendi valmisoleku paremaks tagamiseks lahendada.

Ja kuigi ravimivalikut võib pidada ravi edukuse võtmeks, on see ka ravimite järgimine. See ei ole seotud ainult paremate tulemustega, vaid vähendab paljudel juhtudel kõrvaltoimete esinemissagedust ja raskust. Mitteoptimaalne järgimine on tegelikult sama suur tegur ravi ebaõnnestumise tõenäosuse jaoks kui ka kõrvaltoimed.

Maksa siirdamine

Kroonilise HCV-nakkuse põhjustatud tsirroos on maksa siirdamise peamine näitaja USA-s, Euroopas ja Jaapanis, kuigi viirus kordub kolme aasta jooksul umbes 70 protsendil siirdatud retsipiendist. Lisaks võib transplantaadi nakatumine viia viie aasta jooksul 10–30 protsendini patsientidest tsirroosi.

Maksasiirdamist vajavatel isikutel võib HCV kolmekordse ravi alustamine vähendada siiriku kaotuse riski umbes 30%.

Hoolimata assotsiatiivsetest riskidest on oluline märkida, et patsiendi elulemus on võrreldav kõigi teiste maksa siirdamise näidustustega - operatsioonijärgse elulemuse määr esimese viie aasta jooksul on 68–84%.

Uue põlvkonna HCV ravimid võivad neid tulemusi tõenäoliselt edendada, leevendades samal ajal raviga seotud ravimite kõrvaltoimete kõrget taset.