Sisu
- Medicare'i kokkuvõtlik teade
- Medicare'i apellatsiooni esitamine
- Medicare'i apellatsioonide viis taset
- Muud tüüpi Medicare'i apellatsioonid
Medicare'i kokkuvõtlik teade
Medicare'i kokkuvõtte teade (MSN) on vorm, mille saate kvartalite kaupa (iga kolme kuu tagant) ja milles muu hulgas on loetletud kõik selle aja jooksul saadud Medicare'i teenused, Medicare poolt makstud summa ja kõik katmata tasud. Pange tähele, et MSN saadetakse inimestele, kes kasutavad Original Medicare'i (A ja B osa), mitte inimestele, kes kasutavad Medicare Advantage'i. See ei ole arve ja see võidakse teile saata ettevõttelt, kes on määratud töötlema teie Medicare'i nõude üle, mitte Medicare enda käest.
Kui leiate, et Medicare on konkreetse teenuse eest maksmise keeldunud, võite taotleda apellatsiooni. Esimene asi, mida soovite teha, on teabe saamiseks pöörduda oma arsti kabinetti. Võimalik, et kontor ei kasutanud õiget ICD-10 diagnostikakoodi. Selle parandamine võib olla piisav, et saada kajastus ilma ametliku apellatsiooniprotsessi läbimata.
Järgmisena peate kontrollima, kas olete allkirjastanud Medicare Advanced Beneficiary Notice of Noncoverage (ABN) kõne all oleva teenuse kohta. Pöörduge oma arsti poole ja hankige koopia. Kui olete selle allkirjastanud, võite jätkata järgmiste toimingutega. Kui te seda ei teinud, ei saa te Medicare'i apellatsiooni esitada.
Medicare'i apellatsiooni esitamine
Soovite koguda kogu teavet, mis võiks teie kaebust toetada. See võib tähendada vajaduse korral pöörduda oma meditsiinipakkuja poole toetuskirja saamiseks ja saada asjakohaste tervisekaartide koopiad. Lisage kindlasti oma Medicare'i number kõigi dokumentide kõikidele lehtedele, mida kavatsete esitada. Samuti tehke koopia kõikidest dokumentidest enda dokumentide jaoks.
Medicare võimaldab teil apellatsiooni jätkata ühel kolmest viisist:
- Järgige oma MSN-i lisatud apellatsioonijuhiseid ja saatke MSN-i koopia ja kõik nõutavad dokumendid teie pretensiooni töötlenud ettevõttele.
- Täitke Medicare'i ja Medicaid'i teenuste keskuste ümbersuunamise taotluse vorm ja saatke see teie pretensiooni töötlenule ettevõttele.
- Kirjutage otse teie ettevõttele, kes teie nõude menetles, kiri, mis sisaldab teie nime, Medicare'i numbrit, keeldunud teenust ja põhjust, miks te apellatsiooni taotlete.
Medicare'i apellatsioonide viis taset
Medicare'i apellatsiooniprotsessis on viis taset. Kui Medicare teie apellatsiooni igal ajal heaks kiidab, lõpeb protsess teie praegusel tasemel. Kui keeldutakse, peate otsustama, kas minna järgmisele tasemele.
1. tase: uuesti määramine ettevõtte poolt, kes teie Medicare'i nõude esmakordselt töötles
Esimene samm on uuesti määramise taotluse vormi täitmine. 1. taseme otsuse saate 60 päeva jooksul. See võib võtta veel 14 päeva, kui esitate pärast juhtumi esitamist täiendavat teavet. Kui teie nõue lükatakse tagasi 1. tasemel, on teil järgmisele tasemele jõudmiseks 180 päeva aega.
2. tase: kvalifitseeritud sõltumatu töövõtja (QIC) läbivaatamine
Kui 1. taseme kaebus ei õnnestunud, võite täita läbivaatamise taotluse vormi või saata kirjaliku taotluse, et teie kvalifitseeritud sõltumatu töövõtja vaataks teie juhtumi läbi. Te saate 2. taseme otsuse 60 päeva jooksul, kuid kui QIC ei tee otsust õigeaegselt, võite taotleda jätkamist otse 3. tasemele. Kui QIC lükkab teie apellatsiooni tagasi, on teil 60 päeva aega taotleda ärakuulamist. kohtunik 3. tasemel.
3. tase: ärakuulamine haldusõiguse kohtuniku ees
Teil on õigus esitada 3. taseme apellatsioonkaebus ainult siis, kui teie juhtum vastab minimaalsele rahalisele nõudele, 170 dollarit keelatud teenustest 2020. aastal. Kui teil ei õnnestunud 2. taseme apellatsiooni, võite täita haldusseadusega meditsiiniavalduse ülekuulamise taotluse. Kohtunik (ALJ) vormistage või saatke kirjalik taotlus konkreetsele Medicare kohtuistungite ja apellatsioonide (OMHA) keskoperatsioonide büroole, mis on loetletud teie 2. taseme eituskirjas. Teoreetiliselt saate 3. taseme kohtuistungi 90 päeva jooksul, kuid nende juhtumite lõpuleviimisel on kahetsusväärne mahajäämus.
2019. aastal oodati Medicare'i apellatsioonikuulamist kuni 1372 päeva.
Nüüd on kohtumäärus mahajäämuse tühistamiseks 2022. aasta lõpuks. Kui ALJ ei tee otsust mõistliku aja jooksul, võite taotleda jätkamist otse 4. tasemele. Kui ALJ lükkab teie kaebuse tagasi, teil on 60 päeva, et taotleda läbivaatamist Medicare'i apellatsiooninõukogus 4. tasemel.
4. tase: ülevaade Medicare apellatsiooninõukogus (apellatsiooninõukogu)
Kui 3. taseme kaebus ei õnnestunud, võite täita haldusõiguse kohtuniku (ALJ) Medicare'i otsuse / tagasilükkamise vormi läbivaatamise taotluse või saata kirjaliku taotluse Medicare apellatsiooninõukogule, et nad vaataksid ALJ otsuse üle. Kuigi volikogu võiks heaks kiita keelatud teenuste katvuse, pidage meeles, et need võivad muuta ka osa ALJ-i otsusest, millega olete nõus. Apellatsiooninõukogul ei ole otsuse tegemiseks tähtaega, kuid võite taotleda 5. taseme ülevaatust, kui arvate, et otsust ei ole mõistliku aja jooksul tehtud. Kui Medicare'i apellatsiooninõukogu teie apellatsiooni tagasi lükkab, on teil 60 päeva, et taotleda 5. taseme ülevaatust föderaalses ringkonnakohtus.
5. tase: föderaalse ringkonnakohtu kohtulik kontroll
Teil on õigus esitada 5. taseme apellatsioonkaebus ainult siis, kui teie juhtum vastab minimaalsele rahalisele nõudele, 1670 dollarile keelatud teenustest 2020. aastal. Vajadusel saate selle dollari summa täitmiseks ühendada nõuded. Föderaalse ringkonnakohtu otsus on lõplik.
Muud tüüpi Medicare'i apellatsioonid
Medicare Advantage'i ja Medicare'i D-osa haldavad erakindlustusseltsid ja need järgivad veidi teistsugust meditsiinilist apellatsiooniprotsessi kui Original Medicare. MSN-i asemel saate hüvitiste selgituse (EOB) või maksekeeldu. Medicare'i apellatsioonkaebustel on viis taset, mis on võrreldavad Original Medicare'iga.
- 1. tase: teie terviseplaani järgi läbivaatamine
- 2. tase: ülevaatus sõltumatu ülevaatusüksuse (IRE) poolt
- 3. tase: ärakuulamine haldusõiguse kohtuniku ees
- 4. tase: ülevaade Medicare apellatsiooninõukogus (apellatsiooninõukogu)
- 5. tase: föderaalse ringkonnakohtu kohtulik kontroll
Medicare Advantage'i apellatsioonitasemed on paralleelsed Original Medicare'i ajakavaga. D-osa retseptiravimitega hõlmatud väidete puhul on tähtajad oluliselt lühemad. Tavapärane apellatsioonitaotlus töödeldakse seitsme päeva jooksul, samal ajal kui kiirendatud taotlus täidetakse 72 tunni jooksul 1. ja 2. tasemel. Tasemed 3 kuni 5 on sama tüüpi kõigi Medicare'i apellatsioonide puhul - Original Medicare, Medicare Advantage ja Medicare D .
Sõna Verywellist
Medicare'i apellatsioonid võivad olla keerulised, kui te ei saa aru, kuidas süsteem töötab. Peamiste tähtaegade puudumine, sobimatute vormide täitmine, puuduliku teabe edastamine või dokumentide valesse asukohta saatmine võib kõik mõjutada teie apellatsiooni menetlemise võimet. Järgige neid samme ja esitage oma tugevaim juhtum.