Sisu
- Üks plaan, üks kindlustusmatemaatiline väärtus, üksikute liikmete jaoks väga erinevad tulemused
- ACA ja kindlustusmatemaatiline väärtus
- Kindlustusmatemaatilise väärtuse arvutamine: arvestatakse ainult võrgusiseseid EHB-sid
- Suure grupi ja isekindlustatud plaanidel on erinevad reeglid
- Sama kindlustusmatemaatilise väärtusega plaanidel on tavaliselt erinevad plaanid
Kontseptsioon ise on piisavalt lihtne: terviseplaan maksab teatud protsendi tervishoiukuludest ja ülejäänud maksavad plaani liikmed. Kuid on oluline mõista, et kindlustusmatemaatilist väärtust ei arvutata registreerunute kaupa, vaid see arvutatakse kogu tavalise populatsiooni kohta. Näiteks põhines tervishoiu- ja inimressursside ministeeriumi (HHS) arvutatud 2020. aasta kindlustusmatemaatiline väärtus rahvastiku standardsetel andmetel 48 miljoni registreerunu kohta nii individuaalsetes kui ka grupikindlustusskeemides. Teisisõnu, kui teatud plaanil on kindlustusmatemaatiline väärtus 70%, tasub see 70% keskmistest tervishoiukuludest kogu tavapopulatsioonis. See saab mittemaksta siiski 70% iga registreerunu oma kulud.
Üks plaan, üks kindlustusmatemaatiline väärtus, üksikute liikmete jaoks väga erinevad tulemused
Vaatleme näiteks kahte sama plaaniga inimest, kellel on 2500 dollari suurune omavastutus ja maksimaalne 5000 dollari suurune tasku, mis katab ainult ennetavaid teenuseid enne, kui omavastutus on täidetud. Oletame, et Bobil on selle plaani alusel katvus ja tema ainus arstiabi aasta jooksul on käe lõikamisel reis kiiret abi vajavate silmuste saamiseks. Lihtsuse huvides ütleme, et kiirabiarve oli 1500 dollarit pärast seda, kui rakendatakse tervishoiukava võrgus kokkulepitud soodustust. See on vähem kui tema omavastutus, nii et Bob peab maksma kogu 1500 dollarit. Teisisõnu on ta tasunud 100% oma aasta tervishoiukuludest ja tema kindlustusandja on maksnud 0% (eeldades, et ta ei saanud ennetavat abi).
Mõelgem nüüd Alanile, kellel on kavas sama kava. Alanil diagnoositakse vähk veebruaris ja ta saab samal kuul plaani 5000 dollari suuruse oma taskust välja. Aasta lõpuks on Alani ravikindlustuse plaan maksnud tema hoolduse eest 240 000 dollarit ja Alan on maksnud 5000 dollarit (tema maksimaalne tasku). Alani puhul on tema kindlustuspoliis tasunud 98% tema kuludest ja Alan on tasunud vaid 2% kuludest.
Pidage meeles, et Alanil ja Bobil on mõlemal sama plaan ja selle näite puhul ütleme, et see on hõbedane plaan, mis tähendab, et kindlustusmatemaatiline väärtus on umbes 70%. Sellest vaatenurgast vaadates on ilmne, et individuaalselt on iga kandidaadi kulude protsendi osas, mis on terviseplaaniga kaetud, suured erinevused, kuna see sõltub sellest, kui palju tervishoiuteenust iga inimene aasta jooksul vajab. Kuid üldiselt katab kogu Bobi ja Alani plaan tavalises populatsioonis keskmiselt umbes 70% kuludest.
ACA ja kindlustusmatemaatiline väärtus
Vastavalt ACA eeskirjadele ja alates 2014. aasta jaanuarist peavad kõik uued individuaalsed ja väikeste gruppide plaanid mahtuma ühte neljast metalltasemest, mis on kategoriseeritud kindlustusmatemaatilise väärtuse alusel (pange tähele, et katastroofilised plaanid, mis ei mahu metallitasemele) kategooriad ja kindlustusmatemaatiline väärtus on alla 60%, on samuti lubatud individuaalsel turul, kuid neid saavad osta ainult alla 30-aastased inimesed või need, kellel on raskustest vabastamine ACA individuaalsest mandaadist).
Metallist tasapinnad on kujundatud pronksist, hõbedast, kullast ja plaatinast. Pronksplaanide kindlustusmatemaatiline väärtus on umbes 60%, hõbeplaanide 70%, kuldplaanide 80% ja plaatinaplaanide 90%. Kuna kindlustusandjatel on raske kavandada täpse kindlustusmatemaatilise väärtusega plaane, lubab ACA de minimis vahemik. Algselt oli see +/- 2, kuid aastatega on see veidi laienenud.
2016. aasta detsembris viimistles HHS reegli, mis lubab pronksikavadel (kindlustusmatemaatiline väärtus ligikaudu 60%) alates 2018. aastast vähese tähtsusega vahemikus -2 / + 5 (teisisõnu vahemikus 58% kuni 65%).
Seejärel viimistles HHS 2017. aasta aprillis turu stabiliseerimise regulatsioone, mis võimaldasid vähese tähtsusega toodete vahemikku laiendada hõbe-, kulla- ja plaatinaplaanide puhul –4 / + 2 ning laiendasid pronksikavade uut vähese tähtsusega tootevalikut veelgi –4 / + 5 .
Uute reeglite kohaselt, mis jõustusid 2018. aastal ja kehtivad jätkuvalt individuaalsete ja väikeste rühmade plaanide puhul:
- Pronksplaanide aktuaarsed väärtused võivad olla 56–65%.
- Hõbeplaanide aktuaarsed väärtused võivad olla 66–72%.
- Kuldplaanide aktuaarsed väärtused võivad olla vahemikus 76% kuni 82%.
- Plaatina plaanide aktuaarsed väärtused võivad olla 86–92%.
Kindlustusmatemaatilise väärtuse arvutamine: arvestatakse ainult võrgusiseseid EHB-sid
Föderaalvalitsus lõi kindlustusmatemaatilise väärtuse kalkulaatori, mida uuendatakse igal aastal ja mida kindlustusandjad kasutavad järgmiseks aastaks pakutavate plaanide kindlustusmatemaatilise väärtuse määramiseks.
Arvestuses arvestatakse ainult neid teenuseid, mida peetakse oluliseks tervisele kasulikuks (EHB). Kindlustusandjad võivad katta lisateenuseid, kuid seda ei arvestata plaani kindlustusmatemaatilise väärtuse hulka.
Lisaks kehtivad kindlustusmatemaatilise väärtuse arvutused ainult võrgusisese katvuse kohta, nii et kavas sätestatud võrguväline katvus, kui see on olemas, ei kuulu plaani kindlustusmatemaatilise väärtuse määramise juurde.
Suure grupi ja isekindlustatud plaanidel on erinevad reeglid
ACA kindlustusmatemaatilise väärtuse metallitaseme nõuded kehtivad individuaalsete ja väikeste gruppide plaanide puhul. Kuid suurte grupiplaanide (enamikus osariikides tähendab see rohkem kui 50 töötajat, kuid neljas osariigis tähendab see rohkem kui 100 töötajat) ja isekindlustatud plaanide reeglid on erinevad.
Suurte gruppide ja isekindlustatud plaanide puhul on nõutav, et plaan annaks minimaalse väärtuse, mis on määratletud nii, et see katab vähemalt 60% tavapopulatsiooni kuludest (kui 50+ töötajaga tööandja pakub plaani, mis ei paku miinimumväärtus, võivad nad riskida rahalise karistusega tööandja volituste alusel). Seal on miinimumväärtuse kalkulaator, mis sarnaneb kindlustusmatemaatilise väärtuse kalkulaatoriga, mida kasutatakse individuaalsete ja väikeste gruppide plaanide jaoks, kuid kalkulaatoritel on siiski mitu peamist erinevust.
Suurte rühmade ja isekindlustatud plaanid ei pea vastama individuaalsete ja väikeste kontsernide turul kehtivatele metallitaseme kategooriatele, seega võib suurte kontsernide ja isekindlustatud turul olla rohkem erinevaid plaane. Need plaanid peavad katma vähemalt 60% tavalise elanikkonna keskmistest kuludest, kuid need võivad katta mis tahes protsendi kulutustest, mis ületavad seda taset, ilma et peaks nende eeliseid kujundama kitsalt määratletud vahemikesse mahtumiseks.
Sama kindlustusmatemaatilise väärtusega plaanidel on tavaliselt erinevad plaanid
Kindlustusmatemaatilise väärtuse kalkulaator võimaldab kindlustusandjatel koostada ainulaadseid plaane, mis kõik jäävad samasse kindlustusmatemaatilise väärtuse vahemikku. Sellepärast saate vaadata 10 erinevat hõbedast plaani ja näha 10 väga erinevat plaani kujundust, millel on lai valik omavastutusi, koopiaid ja ühiselt kindlustamist.
California tervisekindlustuse börs nõuab kõigi üksikute ja väikeste rühmade plaanide standardimist, mis tähendab, et teatud metallitasemel on kõik saadaolevad plaanid praktiliselt identsed ühe paketi eeliste osas, ehkki neil kõigil on erinevad pakkujate võrgud . On veel mitmeid osariike, mis nõuavad mõnda standardiseeritud plaani, kuid lubavad ka mittestandardseid plaane.
Kuid plaani standardimine ei ole sama mis aktuaarne väärtus. Kui osariik või vahetus nõuab plaanide standardimist, on kõigil saadaolevatel plaanidel ühesugused täpsed eelised kõigis standardimisel kasutatavates mõõdikutes (omavastutused, koopiad, ühisvara, tasku maksimum jne). See on vastuolus kindlustusmatemaatilise väärtuse nõuetega, mis võimaldavad plaani ülesehituse ja eeliste osas olulisi erinevusi isegi sama aktuaarse väärtusega plaanide korral.
Variatsioonid varieeruvad samal metallitasemel plaanide vahel isegi siis, kui plaanidel on täpselt sama aktuaarne väärtus (st kahel erineva hüvitise kujundusega plaanil võib mõlemal olla kindlustusmatemaatiline väärtus täpselt 80%). Kuid igal metallitasemel lubatud vähese tähtsusega vahemik - ja vahemiku laiendamine alates 2018. aastast - suurendab veelgi lubatud variatsioone ühe metallitaseme piires. Kindlustusmatemaatilise väärtusega 56% plaan on pronksplaan ja sama on ka kindlustusmatemaatilise väärtusega plaan 65%. Ilmselt on neil kahel plaanil väga erinev kasu, kuid neid mõlemaid peetakse pronksplaanideks.